Draudzīga atbilde Dainim Lemešonokam par ģimenes ārstiem un pjedestālu

Sena latviešu rakstu atziņa saka – nemēģini publiski rakstveidā diskutēt ar Lemešonoku un Lapsu. Agri vai vēlu viņi tevi nomāks ar rakstītprasmi. Šoreiz gadījums ir vēl sāpīgāks, jo Lemešonoks publicējies Lapsas portālā un, šķiet, tā vien gaida, kurš ar savu pretviedokli nāks viņa spalvu asināt. Tiesa, temats nav īsti ilggadējam publicistikas flagmanim mīļš, radot iespaidu, ka kāds Lemešonoka roku pa datora klaviatūru bīdījis šurpu turpu un argumentus izvēlējies no cita skatupunkta. Un lietu izpratne – neticami, bet tāda, kā no Veselības ministrijas trešā stāva nokritusi. Kaut kā nav ticams, ka ievērojamais spalvas meistars bez viltiem un spaidus būtu ķēries pie tādas tēmas kā ģimenes ārsti.

Un tomēr diskutēt ar labi pazīstamo Daini Lemešonoku portālā ir ievērojami patīkamāk nekā ar nezināmo „Pietiek lasītāju”, kas par medicīnas tēmām izsakās gandrīz vai katru svētdienas vakaru tikpat labā un bagātīgā latviešu rakstu valodā, bet kurš savu identitāti slēpj aiz deviņiem plīvuriem.

Vārdu sakot, Dainis Lemešonoks ir nemierā ar ģimenes ārstiem un literāri izsakās „ģimenes ārsti paši sevi gāž no pjedestāla”. Viņa padomdevējs ģimenes ārstus ienīst. Pēc raksta sanāk, ka ģimenes ārstiem būtu jāstrādā 24 stundas dienā – 7 dienas nedēļā, jo lūk „cilvēkus galvenokārt uztraucot ģimenes ārstu nepieejamība – jo īpaši brīvdienās, bet arī darbdienu rītos vai vakaros, ārpus praksei noteiktā darba laika un bieži pat tajā – ārstu pieņemšanas stundu grafiks ir aizpildīts nedēļām uz priekšu, viņu uzgaidāmās telpas „akūtajās stundās” ir pārpildītas”. Es nekad neesmu dzirdējis, ka kādu uztrauktu fakts, ka svētdienās un nakts stundās nestrādā Saeimas deputāti, tieši otrādi – to vienīgo reizi gadā, kad viņi vakarā aizstrādājas, žurnālisti nofilmē uz beņķīša piemigušu tautas kalpu un ilgi ņirgājas par pilnmēnesi. Arī žurnālisti naktī strādā tikai tad, ja dienā sirsnīgi pasnauž. Ģimenes ārstiem gan vajadzētu rosīties čakli kā vāverītei ritenī no rezidentūras diploma saņemšanas brīža līdz nāvei.

Daiņa Lemešonoka apgalvojums: „Ģimenes ārsti noraida ieteikumus kooperēties un, piemēram, veidot vairākām praksēm kopējas dežūras nedēļas nogalēs. Tādēļ neizbēgami palielinās slimnīcu noslodze un to izdevumi – cilvēki, kuriem, visticamāk, pietiktu ar ģimenes ārsta konsultāciju, dodas meklēt palīdzību to uzņemšanas nodaļā vai izsauc neatliekamo palīdzību. Cieš slimnīcu budžeti, vairojot citu mediķu neapmierinātību ar ģimenes ārstiem.” Nezināma iemesla dēļ primārai aprūpei (galvenokārt, ģimenes ārstiem un pediatriem) kopumā no Latvijas veselības budžeta izdala aptuveni 7% no visas naudas, bet tieši šajā līmenī tiek pieņemti 70% pacientu. Par kuru budžetu mēs runājam?

Mūsu cienījamais žurnālistikas guru, kam kāda spalvaina roka iedevusi kaudzīti skaitļu un ministres prezentācijas 10. lapu, apgalvo, ka „skrīninga izmeklējumu veicināšanas uzdevumu izpildīja tikai 16 procenti ģimenes ārstu, pacientu apmeklētības kritēriju – 31 procents”, bet tieši ģimenes ārstu dienests pašlaik ir vienīgais, kas cenšas salauzt pilnīgi bezjēdzīgo, birokratizēto, absurdo skrīninga sistēmu, kur valsts izsūta partijas pirmsvēlēšanas aģitācijas lapelei līdzīgu uzaicinājumu, pat nepainformējot par to ģimenes ārstu.

Daini Lemešonok – vai Tu esi aizgājis nodot fēces uz slēptajām asinīm? 

Tas ir valsts apmaksāts un ļoti vajadzīgs skrīnings, bet birokrātija un ministrija bez neviena jebkad praktizējoša ārsta mūsu skrīninga sistēmu ir novedusi līdz bezjēdzībai. Darba grupās ir strādājuši daudzi ģimenes ārsti, bet vēl neviens viņu priekšlikums nav ņemts vērā – vienmēr kāds ierēdnis visu izdara pretēji.

Daini Lemešonok – kad Tu pēdējoreiz noteici holesterīnu un cukuru asinīs? Es Tev to jautāju, jo pats arī grēkoju ar savas veselības uzraudzīšanu, bet neviens ģimenes ārsts nevarēs profilaktiski izvērtēt visus pacientus, kas paši to aktīvi nevēlēsies.

Tāpat es nebūtu tik pārliecināts par apgalvojumu, ka Lietuvā ar ģimenes medicīnu viss ir daudzkārt labāk nekā pie mums, kaut Lietuvai veselības finansējums ir pusotras reizes labāks un no veselības budžeta primārai palīdzībai arī atvēlēts ievērojami vairāk naudas. Ne visu var izmērīt ar naudu. Situācijā, kad mazākas ģimenes prakses ārsts man stāsta, ka viņš vairs nevar atrast nevienu māsu vai ārsta palīgu par 380 eiro algu uz rokas, jo vienkārši šādu māsu nav, es saprotu, ka viņam nav iespējams arī nodrošināt tās prakses darba stundas, ko paredz mūsu sistēma. Vēl vairāk – viņš vēlētos par šo naudu šo māsu paņemt uz pusslodzi, bet tādu opciju NVD vienkārši nepiedāvā un uzskata, ka tai māsai par šo naudu ir jāstrādā 24 stundas diennaktī.

Par ministrijas vēlmēm sadzīt ģimenes ārstu „koppraksēs” komentāri ir pavisam skumji – tas lielākoties izskatās pēc pasūtījuma ģimenes ārstus atgriezt padomju laika poliklīnikās, kas tagad gan atrodas pilnīgi citā īpašumā. Un stāsti par e-veselību ir stāsti par „oligarhu sarunām”, iespējams, kādām mazākām „oligarhiņu sarunām”, bet citādi kā par naudas izzagšanu e-veselības projektu dēvēt nevar. 69% ģimenes ārstu jau šodien savus darbus veic ar datoru, taču viņi lieto mūsdienīgas programmas. E-veselība izskatās pēc peidžera laikā, kad ieviešam 5. pakāpes datu pārraidi. Starp citu – Veselības ministrijas ieskatā e-veselība tik un tā nozīmē ierakstīt katru recepti žurnālā ar roku.

Ģimenes ārstu dienesta reputācijas graušanā lielā mērā vainojamas biežās „spēles noteikumu” izmaiņas attiecībā uz laboratorijas un radioloģiskiem izmeklējumiem un kompensējamiem medikamentiem. Tiesa, tas vairāk attiecināms uz Gunta Belēviča vadības pusotriem gadiem, kad katru dienu pamostoties ar nepacietību gaidījām pretrunīgus jaunumus kapitācijas sistēmā vai laboratorijas izmeklējumu nosūtījumu kārtībā. Arī Veselības ministrijas sadarbības maiņas ar pašvaldībām nav nekas jauns. Pašlaik Rīgā (arī Pierīgā) ģimenes ārstam ir neiespējami izveidot pašam savu ārsta praksi, jo neiedomājami dārga būtu tāda dzīvokļa īre (pirmais stāvs, vismaz trīs istabas, pacēlājs un tualete cilvēkiem ar speciālām vajadzībām, sterilitāte, elektrodrošība, automašīnu stāvvieta utt.), kas ļautu iekārtot normālu ārsta praksi. Tādēļ Rīgā visi ģimenes ārsti koncentrējas Rīgas 1. slimnīcā vai bijušajās poliklīnikās. Daudzas lauku pašvaldības ļoti rūpējas par saviem ģimenes ārstiem, samazina nekustamā īpašuma nodokļus, iekārto prakses, apmaksā profilaktisko darbu. Atšķirība pašvaldību attieksmē pret primāro aprūpi ir diametrāli pretēja, un katra kustība šajā jomā allaž nesusi neparedzamus rezultātus.

Sauksim lietas citādi – mums daudzus pēdējos gadus ir nevis Veselības ministrija, bet zāļu ministrija. Mūsu ministrus ieceļ un vada farmācijas stingrā roka. Galvenās tēmas ir kā nodrošināt lielus valsts iepirkumus, palielināt kompensējamos medikamentus vienai vai otrai slimību grupai. Šodien ir hepatīta diena. Viena C hepatīta slimnieka ārstēšanas kurss valstij maksā tikpat, cik 3 mēnešus ģimenes ārsta prakse, kurā strādā ārsts, ārsta palīgs un māsa, kas katru dienu pieņem trīsdesmit slimniekus un, runājot Daiņa Lemešonoka vārdiem, „ārstu pieņemšanas stundu grafiks ir aizpildīts nedēļām uz priekšu, viņu uzgaidāmās telpas akūtajās stundās ir pārpildītas”.

Un tagad – vēlreiz par ģimenes ārstu streiku

Latvijas Ģimenes ārstu asociācijas streika prasības sākumā bija vienkāršas un saprotamas – finansiālas, organizatoriskas un e-veselības nesakārtotības likvidēšana. Bija ļoti laba saruna ar Māri Kučinski, kurš gandrīz visām prasībām piekrita un būtu piekritis pilnīgi visām, ja ne komunikācijas problēmas – streika komiteja nebija saņēmusi pareizu uzaicinājumu, pirmajā tikšanās reizē pie premjera bija sanākuši virkne ietekmīgu ģimenes ārstu, bet ne paši atbildīgākie streika komitejas locekļi. Pirmā saruna nesanāca, abas puses lēnām „uzvilkās” par sīkumiem, par formu, bet pēc tam asumus pārmeta uz saturu. Un lielā mērā tā bija ministres vienpersoniska vēlme kaut ko arī no ģimenes ārstiem paprasīt, kaut vai bezjēdzīgo birokratizēto kvalitātes sistēmu ar turpat skapi jaunu žurnālu.

Saeima un valdība jau divdesmit gadus sola un sola. Solījumiem bez valdības dokumenta streika komiteja piekrist nevar. Līdz šim vienīgā reālā kustība veselības finansējumā bijusi finansējuma samazināšana par 20% krīzes laikā 2008. gadā. Tieši ģimenes ārsti bija vienīgie, kam finansējums tika dramatiski samazināts, bet vēl līdz šai dienai nav atdots.

Man nezināma iemesla dēļ ģimenes ārstu dienestu neatbalstīja (no malas raugoties, izskatījās, ka ienīda) gan iepriekšējie ministri Ingrīda Circene un Guntis Belēvičs, gan Andas Čakšas politikas vadītāja Alīda Vāne pēdējos mēnešos, kad ministre Anda Čakša saprotamu iemeslu dēļ visās kaujās iesaistīties nespēja un visu informācijas apjomu arī apstrādāt nespēja. Šobrīd ģimenes ārsti netic solījumiem un tukšiem parakstāmiem sadarbības līgumiņiem, bet valdība – streika pārtraukšanai.

Neatrisinātā ģimenes ārstu prasība ir palielināt patlaban noteikto kapitācijas naudas maksājumu par 30%, savukārt Veselības ministrija piedāvājusi palielināt kapitācijas naudā iekļauto darba algu (vēlāk ministrija piekrita nedaudz palielināt kapitācijas naudu ar tik daudziem nosacījumiem, ka citādi kā par kara pieteikumu ministrijas rīcību nosaukt nevarēja). Ģimenes ārsti no pacientiem iekasē 1 eiro 42 eirocentus un par to aizpilda trīs dažādus finanšu dokumentus. Valsts par katru pacientu ģimenes ārsta praksei gadā samaksā kapitācijas naudu 10,25 eiro neatkarīgi no tā, cik reižu pacients pie ārsta ierodas. Pieņemot, ka šis pacients ierodas pie ārsta trīs reizes gadā, ģimenes ārsta prakse par šo vizīti saņem 3,42 eiro no valsts un 1,42 eiro no pacienta, kopā 4,84 eiro. Šī nauda netiek ģimenes ārstam, lielākā daļa aiziet telpu īrei, elektrībai, sterilitātei un neatliekamās palīdzības medikamentiem, aparatūras remontam, ārsta palīga un māsas algai, datorspeciālista palīdzībai, atkal un atkal mēģinot pieslēgties pie bezjēdzīgās e-veselības. Man politiķi un žurnālisti atkal un atkal uzdod jautājumu – cik tad īsti ģimenes ārsti saņem. Izmantojot VID un CSP datus, ārstu biedrībā tika izrēķināts, ka ģimenes ārsts vidēji saņem 820 eiro. Ģimenes ārsta algu lielākoties nosaka pierakstīto pacientu skaits, jo vairāk pacientu, jo alga lielāka. Kolēģiem Ziemeļaustrumvidzemē un Latgalē, kam tikai 600 pacientu pēc nodokļu nomaksas „uz rokas” labākajā gadījumā paliek 350 eiro mēnesī. Par naudu, ko NVD maksā par šiem pacientiem, ārsts nevar apmaksāt telpas, elektrību, sterilitāti un neatliekamās palīdzības medikamentus, kur nu vēl ārsta palīga un māsas algu. Ja ārsts šādā vietā vispār algu nesaņem, viņš tur arī nepaliks, bet lauku iedzīvotājiem tādā gadījumā allaž nāksies meklēt tuvāko palīdzību četrdesmit kilometrus attālajā pilsētā. Es pieļauju, ka Ārstu biedrības aprēķins nav pilnīgi precīzs (+/- 20%), bet ministrijas rīcībā vispār nav aprēķinu.

Kapitācijas naudas palielināšana par 30% valdībai gadā izmaksātu aptuveni 5 miljonus eiro (salīdzināsim – deputāti pērn, budžetu pieņemot, savām prioritātēm sadalīja 28 miljonus). Vislielākais vaininieks ģimenes ārstu prestiža graušanā ir Veselības ministrija ar tās satelītiem Nacionālo veselības dienestu un Veselības inspekciju, kas līdz neprātam birokratizējusi ģimenes ārstu darbu, liekot aizpildīt aptuveni 90 dažādus žurnālus, formulārus, veidlapas utt., šo papīru aizpildīšanai ārstam jātērē vairāk nekā pacientam atvēlētās 15 minūtes. Veselības inspekcija traucas no viena ģimenes ārsta pie otra, tērē viņa darba dienas un nepārtraukti soda (nezināma iemesla dēļ visa inspekcija tieši šobrīd kontrolē gandrīz tikai streikojošos ārstus) – un nevienu neinteresē pacients, bet tikai papīrs.

Veselības ministrija šobrīd cenšas sarīdīt trīs lielākās ārstu grupas – ģimenes ārstus pret speciālistiem, īpaši universitāšu slimnīcu speciālistiem un neatliekamās palīdzības speciālistiem, kuriem nu „slikto ģimenes ārstu dēļ” būšot vairāk darba, mazāk naudas utt. Ja šādu politiku veidotu Finanšu ministrija, tas būtu saprotams, bet nozares ministrijas „iestāšanās pozā” ir nesaprotama un liecina tikai un vienīgi par neprofesionalitāti. Veselības ministrijas pozīcija ir dalīt neiedotu papildus naudu – ja arī valdība izdalīs papildu naudu mediķu algām, tad ministrija celšot visiem proporcionāli – tiem, kas saņem daudz, un tiem, kas saņem maz. Problēmas veselības aprūpē ir ne tikai primārajā aprūpē, problēmas ir neatliekamajā palīdzībā, dzemdību nodaļās, uzņemšanas nodaļās un operāciju zālēs. Galvenā problēma – māsu nav un nebūs, jo par nepilniem četrsimt eiro uz rokas māsa nevar ne pati paēst, ne bērnus izskolot. Trūkst vecmāšu un ārstu palīgu. Valsts institūcijas veselības aprūpē „izmirst” personāla trūkuma dēļ. Ģimenes ārsti šoreiz ir uzņēmušies cīņu par visu Latvijas pacientu un mediķu tiesībām un iespējām. Visiem pārējiem – tiem, kas nestreiko vai nemaz nedrīkst streikot, būtu jābūt pateicīgiem ģimenes ārstiem par uzdrīkstēšanos.

Patiesībā ģimenes ārstiem algas pacelt klasiskā veidā nemaz nav iespējams.

Pašreizējos dokumentos pieaugums primārai aprūpei bija paredzēts pārlieku mazs, vismaz es tā to sapratu, lasot ministrijas sagatavotos dokumentus. Sagadīšanās pēc visi ārsti, kas lasījuši šos dokumentus, sapratuši līdzīgi man, nevis tā, kā skaidro vai tulko ministrija – „debesmanna ar pienu un vēl medus upe“. Ļoti svarīgi būtu šajos dokumentos izlasīt par nopietnu koeficientu ģimenes ārstiem attālos lauku rajonos ar mazu iedzīvotāju blīvumu, bet nekā tāda tur nav.

Atgriezīšos pie ministrijas paustā, ka ģimenes ārsts tikai izraksta darba nespējas lapu, recepti un nosūtījumu. Izdzirdot šādu viedokli, sarūgtināts jūtas ģimenes ārsts, kas ir mācījies visu mūžu, katru dienu braucis mājas vizītēs, pieņēmis visus pacientus, saņēmis necilvēcīgi mazu algu, katru nedēļu aizpildījis aptuveni 90 murgainu birokrātijas izdomātu veidlapu, žurnālu, talonu vai apkārtrakstu. Es pazīstu izcilus ģimenes ārstus ar holistisku pieeju pacientiem, kas tiešām lieliski pārvalda mūsdienīgu diagnostiku, ārstēšanu, rehabilitāciju un profilaksi.

Pārfrāzējot Vinstona Čērčila domugraudu par demokrātiju, par ģimenes medicīnu es varētu teikt šādi: „Kā man nepatīk ģimenes medicīna, bet nekas labāks par to pasaulē nav izdomāts.”

Izlasot dokumentu blāķi, kas nosaukts par veselības reformu, acīs duras dokumentu sastādītāju neieinteresētā attieksme pret primāro aprūpi. Toties tur ir pateikts, ka ģimenes ārstiem nāksies apvienoties koppraksēs, dežurēt, ārstēt neatliekamos stāvokļus un darīt visādas citas lietas. Ministrijas ierēdņi viegli paģērējuši ģimenes ārstiem apvienoties, nemēģinot iedziļināties jautājumā, ka Somijā, no kuras ideja aizgūta, finansējums laukos uz vienu pacientu ir turpat 8 reizes lielāks. Latvijā liela daļa ģimenes ārstu nonākuši zināmā verdzībā farmācijas biznesa īpašumā esošās poliklīnikās vai aptiekās, jo vienkārši citur viņi izīrēt telpas nespēj. Mani neatstāj sajūta, ka visa lielā jezga ap ģimenes ārstu „koppraksēm” veselības reformā ir saistīta tikai un vienīgi ar atsevišķu ģimenes ārstu nevēlēšanos padoties Gulbenes un Balvu slimnīcu apvienības diktātam Alīdas Vānes viedā vadībā.

Kas notiks tad, ja valdība neko nedarīs, turpinās „stāvēt pozā”, bet ģimenes ārstu streiku pārtraukt neizdosies?

Atbilde ir vienkārša – būs maksas medicīna primārajā aprūpē. Liela daļa ģimenes ārstu uzzinās, ka iespējams arī modelis, ka pacients maksā 10 eiro par vizīti, bet mazāk svarīgas apskates un manipulācijas var veikt ārsta palīgs un māsa par valsts apmaksāto kapitāciju. Ģimenes ārstes labi zina, cik par vizīti prasa, teiksim, friziere (par 10 eiro var izveidot frizūru man līdzīgai matu segai). Turklāt ģimenes ārsts labi saprot, kāpēc ambulatorie speciālisti tādās kompānijās kā VCA, VC4, ARS, MFD un citās nestreiko, – viņi saņem atbilstošu atalgojumu no cenrādī norādītās un pacienta samaksātās naudas. Kā zināms, liela daļa pacientu, aci nemirkšķinot, pašlaik, streika laikā, ārstam maksā šos 10 eiro. Ārstam paliek ilgāks laiks pacientu aprūpei, anamnēzes noskaidrošanai un apskatei, sarunai ar pacientu. Man pazīstamās kolēģes labi zina savus maksātnespējīgos pacientus un tos pieņem bez maksas.

Streika dēļ noteikti pazaudēsim daļu ģimenes ārstu, kas pāries strādāt privātajā sektorā. Ja streiks ievilksies, Latvijā maksas medicīna pilnībā ienāks arī primārajā aprūpē, mēs vairāk izskatīsimies pēc Vidusāfrikas, nevis Eiropas valsts.

Un vēl – es tomēr ticu nodokļu reformas pozitīvajam pienesumam veselības budžetam.

Pēteris Apinis,

Latvijas Ārstu biedrības prezidents, tikai portālam „Pietiek.com”