Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents*
Psihiatrija un psihiski slims ir visvairāk stigmatizētie jēdzieni Latvijas sabiedrībā. Visa sabiedrība ir gatava aplaudēt publicitātes akcijai, kad bariņš labus amatus ieņemošu, lielas algas pelnošu, ērtos krēslos un labi apgādātos kabinetos ikdienā kafijojošu rīdzinieku pēkšņi metas iznīcināt Ainažu bērnu psihiatrisko slimnīcu. Ar lielāko varbūtību šai akcijai bija mērķis vienkārši šo slimnīcu slēgt, un nav būtiski – vai tamdēļ, lai kāds iegūtu skaistu un modernu namu Ainažos (zinām taču Latvijas lauku skolas, kas, labi izremontētas par Eiropas struktūrfondu naudu, tiek slēgtas un atgūst savu seno funkciju – lauku muiža), vai tamdēļ, ka vienkārši bija nepieciešams ikmēneša publicitātes iznāciens.
Kas liek domāt par to, ka īstais nolūks ir Ainažu slimnīcu slēgt, 85 cilvēkus pārvērst par bezdarbniekiem, bet slimos bērnus nosūtīt uz bērnu namiem, sociālās korekcijas iestādi Naukšēnos vai Cēsu audzināšanas iestādi nepilngadīgajiem (vairāk nekā divām trešdaļām Ainažos ārstēto bērnu nav ģimeņu)? Tas, ka Veselības ministrija saskaņoti atcēla no darba slimnīcas valdes priekšsēdētāju, kas tur bija strādājusi 18 gadus 24/7 režīmā, saņēmusi par darbu Atzinības krustu un ministrijas savulaik atzīta par Gada cilvēku medicīnā. Šī saskaņotā rīcība noveda pie tā, ka atlūgumu uzrakstīja vienīgais bērnu psihiatrs, pašnāvību veica saimniecības daļas vadītājs, publiski pazemotas tika māsas, skolotājas, rehabilitoloģes, ergoterapeites un sanitāres (viņām publiski tika pielipināta birka “bērnu spīdzinātāja”), kas saņem minimālu algu par ļoti smagu un izdedzinošu darbu. Rīgas klerku pulciņš atgriezās pie mīkstajiem krēsliem, labajām algām un kafijas. Tiesa, šeit ir arī labā ziņa– par Ainažu bērnu psihiatriskās slimnīcas valdes priekšsēdētāju ir kļuvis patiesi lielisks ārsts, pediatrs un bērnu psihiatrs.
Psihiski slims un psihiatrs ir tik stigmatizēti jēdzieni, ka skaidrojumu par Ainažu jampadrača izcelsmi un kopsakarībām lūdza uzrakstīt man, nevis kādam godātam psihiatram – skaidri apzinoties, ka nekad neesmu strādājis psihiatrijas jomā, un, kā ikviens somatisks ārsts, nedaudz baidos no psihiatrijas. Atvēru globālajā tīmeklī medicīnas katalogu un sapratu, ka pētījumos pierādīts – stigmatizēti tiek ne tikai psihiatrijas pacienti, bet vēl vairāk – ārsti psihiatri.
Psihiski slima pacienta stigmatizācija
Stigmatizācija ir kopēja medicīnas problēma, tā sastopama ne tikai psihiatrijā, bet arī infektoloģijā (bailes pieskarties HIV/AIDS pacientam), uroloģijā un proktoloģijā (netīrs), zobārstniecībā (sāp) un daudz kur citur. Pats vārds “stigma” cēlies no sengrieķu kultūras, kur vergi, kam stigma bija preču zīme, tika nodalīti no brīviem vīriešiem. Ar stigmu tika apzīmēti kristieši Grieķijā, kamēr bija mazākumā.
Stigma ir diskreditējoša pazīme. Stigmatizācija ir plašāks jēdziens, kas aptver gan personu, ko skar aizspriedums, gan citu cilvēku reakciju. Stigmatizācija neļauj cilvēkiem runāt par savu pieredzi un neļauj viņiem saņemt palīdzību. Stigmatizācijas upuri visu mūžu kaunas par savu problēmu, bet tie, kam savu stigmu ir izdevies apslēpt, kļūst par konkrētās stigmatizācijas virzošo spēku, jo visu mūžu saglabā kauna un vainas apziņu un bailes tikt “atmaskotiem”. Šā iemesla dēļ psihiatri ar profesionālu interesi skatās uz visiem psihiatrijas apkarotājiem, jo redz tur pacientus ar vāji maskētām problēmām. Tautas folklorā psihiatrijas stigma izpaužas diskusijas kultūrā “pats muļķis”. Psihiatra (un arī citu ārstu) lielā problēma ir tā, ka brīdī, kad viņu iespējamais pacients (politiķis, ierēdnis, žurnālists) nodēvē par traku, psihiatrs nevar atbildēt ar šo pašu terminu, jo tādā veidā pārkāpj pacienta tiesību likumu un atklāj pacienta diagnozi.
Līdzīgi kā jebkurā medicīnas nozarē, runātais un konstatētais par pacienta psihisko veselību paliek ārsta kabinetā, šī informācija ir konfidenciāla. Daudzus psihiskus stāvokļus un traucējumus var viegli apslāpēt un paslēpt no apkārtējiem. Cilvēka smadzeņu kompensācijas iespējas ir neticami lielas.
Psihisko slimību un psihiskās veselības traucējumu izplatība pasaulē pieaug un skar gandrīz katru. Dzīves laikā katrs otrais pārdzīvo psihiskās veselības traucējumus. Tātad katrs otrais dzīves laikā nonāk situācijā, kurā būtu nepieciešama psihiatra palīdzība. Ar depresiju Eiropas reģiona valstīs vidēji slimo 7,9% no populācijas. Latvijā 2015. gadā 386 cilvēki gāja bojā pašnāvībās, lielākoties 50–65 gadus veci vīrieši. Salīdzinājumam: ceļu satiksmes negadījumos 2015. gadā bojā gāja uz pusi mazāk cilvēku – 188. Interesanti analizēt ceļu satiksmes negadījumos bojā gājušo vīriešu avārijas: zināms skaits 50–65 gadus veco vīriešu, kas gājuši bojā vienatnē pie stūres, patiesībā jāpieskaita pirmajai – pašnāvību grupai.
Ceļu satiksmes negadījumu novēršanai tiek rīkotas plašas, labi apmaksātas kampaņas, bet pašnāvības tiek pieklusētas, un depresijas ārstēšanai līdzekļu un resursu tiek atvēlēts par maz. Vismaz publiskajā telpā depresija netiek pielīdzināta infarkta vai C hepatīta ārstēšanai (iespējams tāpēc, ka depresijai tiešām nav farmācijas kompāniju lobija). Bet depresija ir galvenais pašnāvību iemesls. Tikai viens no pieciem pacientiem augstu ienākumu valstīs un tikai viens no divdesmit septiņiem vidēju vai zemu ienākumu valstīs saņem adekvātu ārstēšanu depresijas gadījumā. Tas, ka depresijai, psihozei, epilepsijai, maniakāliem traucējumiem tiek pievērsta stigmatizēta izpratne, nevis pienācīgs sabiedrības atbalsts, rada Latvijas valstij miljardos skaitāmus zaudējumus, jo slimnieki neatgriežas darba tirgū, nedzīvo pilnvērtīgu dzīvi un agri vai vēlu kļūst par sabiedrības finansiālu slogu. Par depresijas slogu sabiedrībā jau gadiem runā Latvijas vadošie psihiatri, bet pagājušajā gadā PVO Veselības diena bija veltīta depresijas problēmas aktualitātei pasaulē.
Lielākoties cilvēkiem ir negatīvi stereotipi pret tiem, kam ir psihes vai garīga slimība. Stereotipi kā tādi jau nav nekas slikts, stereotipi ir efektīvs zināšanu strukturēšanas veids. Problēmas sabiedrībā rodas, ja cilvēki diskriminējoši rīkojas, balstoties uz stingriem, negatīviem stereotipiem. Stereotipu izveidei 21. gadsimtā vadošā nozīme ir televīzijai, interneta ziņām un sociālajiem tīkliem. Angliskajos interneta medijos un sociālajos tīklos, kas lielā mērā ietekmē latviešu valodā darbojošos informācijas nesējus, vairāk nekā divas trešdaļas informācijas garīgo slimību vienā vai otrā veidā sasaista ar vardarbību (garīgi slimais cilvēks veic vardarbību vai vardarbība tiek vērsta pret garīgi slimo cilvēku), kas stereotipiski sasaista šos divus jēdzienus lasītāju apziņā. Mediju izpausmes ar kombināciju – vardarbība un psihiska slimība ar savu nomācošo vairākumu liek apziņai ignorēt mazākumā esošā patīkamās mijiedarbības ar jēdzienu “psihiska slimība” (psihiska slimība izārstēta, psihisks slimnieks veic fantastiskus atklājumus, rada mākslas darbus).
Negatīvie mediju ziņojumi (visās jomās) palielina cilvēku garīgo diskomfortu, vēl vairāk – plašsaziņas līdzekļu sniegtā negatīvā informācija negatīvi ietekmē cilvēku garīgo veselību. Neatkarīgi no tā – kāds bija Ainažu psihoneiroloģiskās slimnīcas publiskās piesmiešanas iemesls – šis agresīvais publiskais pasākums nodarīja lielu ļaunumu cilvēkiem, kam ir psihiska slimība vai traucējumi.
Stigmatizēta valsts pārvaldes un sabiedrības attieksme pret pacientiem noved pie manipulācijām ar garīgi atpalikušu vai psihiski slimu cilvēku prātu. Klasiskā formā Latvijā tas darbojas vēlēšanās, kad vienas vai otras sociālās vai medicīnas iestādes aprūpē esošie psihisko slimību pacienti visi nobalso par kādu politisko spēku. Ainažu gadījumā tas izvērtās par bērnu “intervijām”, kad tika atrasti bērni, kuri uzskatīja, ka injekcijas ir “sāpīgās potes” kā sods par nepaklausību.
To cilvēku loks, kas interesējas un aizdomājas par garīgās veselības problēmām, ir salīdzinoši mazs, tāpēc viedokļa veidotāji un aktīvisti ir viegli identificējami. Liela daļa no viņiem vēlas šauro stigmatisko modeli, kas izveidojies sabiedrības apziņā, pārnest uz cilvēktiesību un diskriminācijas modeli. Termins “diskriminācija”, kas parasti vērsts uz noziedzīgu vai vismaz negodīgu attieksmi un rīcību, tiek pārnests uz atsevišķu sabiedrības locekļu nepilnīgām zināšanām, nepietiekamu rīcību un kļūdām. Tādējādi par diskriminētajiem tiek pārvērsti garīgi slimu bērnu vecāki, skolotāji vai mediķi. Diskriminācijas paradigma parasti sasaista kādu konkrētu cilvēku, laužu grupu vai amatu ar seksismu, sadismu, netoleranci un rasismu, tādējādi apkaunojot vai pat boikotējot šos cilvēkus. Ir labi zināms, ka atsevišķas slimības vairāk sastopamas kādas rases vai ļaužu grupas pārstāvjiem, piemēram, talasēmija ievērojami biežāk novērojama cilvēkiem no Vidusjūras reģiona – Ziemeļāfrikas un Dienvideiropas. Tomēr mēģinājumi šo statistiski saprotamo incidenci publiski pieminēt nereti beidzas ar apsūdzībām rasismā.
21. gadsimtā arvien vairāk ļaužu uz zemeslodes aizstāv viedokli, ka psihiskās slimības nav nekas tāds, pret ko būtu jājūt jebkādi aizspriedumi. Tikai paša cilvēka dzīves pieredze, izpratne un zināšanas nosaka, kā mēs reaģējam uz psihiskas slimības pacientu un kā pacienti jūtas no mūsu attieksmes. Aprakstīti vairāki līdzīgi eksperimenti, kad medicīnas un sabiedrisko zinību studentiem tika piedāvāti identiski pacienti, kuri vienā gadījumā tika aprakstīti kā vēža, bet otrā – kā šizofrēnijas pacienti. Pacienti, kas tika raksturoti kā pacienti ar diagnozi šizofrēnija, tika uztverti kā mazāk vēlami draugi vai mazāk spējīgi darboties sabiedrībā. Vēl vairāk – medicīnas studentu aktivitāte, meklējot risinājumus šo pacientu ārstēšanai, bija ievērojami mazāka. Šis pētījums netieši raksturo arī mūsu Veselības ministrijas attieksmi – “zaļais koridors”, ievērojami palielināts finansējums onkoloģijas slimniekiem, tai pašā laikā finansējums psihiskās veselības jomas attīstībai galvenokārt aprobežojas ar jaunu ēku celtniecību vai esošo pārkrāsošanu.
Interesanti pētījumi veikti arī ārstu vidū, pētot tādu ārstu reakciju, kam ir labas diagnosta spējas, kas pacientus skatās kopumā un tāpēc visai viegli pamana pacientus pēc gaitas un stājas, pēc elpošanas kustībām, ādas stāvokļa utt. Šiem ārstiem ļaužu grupā tika ļauts pamanīt hroniskus psihiatriskus pacientus. Kolēģi gandrīz nešaubīgi pamanīja šīs patoloģijas slimniekus. Tieši šos hroniskos pacientus šajā pašā ļaužu grupā netieši atpazina arī pārējie cilvēki – nemediķi, taču viņi nenoteica diagnozi, bet netieši izraidīja šo pacientu no grupas un noraidīja sociāli. Būtiski, ka atšķirībā no ārstiem pārējie ļaudis šajā grupā nespēja definēt savu negatīvo attieksmi.
Personām, kam ir hroniska psihiatriska slimība, var būt slimības pazīmes, piemēram, slikta higiēna, neuzkrītošs vai tieši pretēji – pārlieku uzkrītošs izskats un patoloģiskas sejas kustības. Tomēr pat tad, kad pacientam nav patoloģiska uzvedība, liela daļa pārējās sabiedrības stigmatizē un sociāli atstumj hroniskus psihiatriskus pacientus. Savukārt vēl vairāk mainās šo “veselo” izturēšanās, ja viņi tiek informēti, ka kādam cilvēkam ir garīgas slimības. Savukārt psihisku slimnieku uzvedība mainās, ja viņi zina, ka novērotāji ir informēti par viņu slimību. Ar to es vēlos teikt, ka stigmatizācija nav tikai saistīta ar personas uzvedību.
Visvairāk no stigmatizācijas cieš bērni vecumā no 8 līdz 15 gadiem, taču lielākoties šī stigmatizācija mazinās līdz 23 gadiem. Visnegatīvāko attieksmi pret iespējami stigmatizētiem cilvēkiem jūt un izrāda pusaudži, kā arī vecāki vīrieši ar zemāku izglītību. Nav nekādas atšķirības ļaužu grupās – vienlīdz negatīva attieksme pret psihiskiem slimniekiem vienā vecuma un izglītības grupā ir kristīgiem evaņģēlistiem un ateistiem. Ļoti savādi, ka personiska pieredze ar psihisku slimību nav iegansts pozitīvākai attieksmei pret cita slimnieka problēmām. Pozitīvāka attieksme ir cilvēkiem, kam slimība bijusi kādam no tuviniekiem.
Pēdējo 50 gadu laikā attieksme pret psihiskām slimībām ir pozitīvi mainījusies, tiesa, sabiedrības attieksme pret psihiskām slimībām korelē ar mijiedarbības tuvumu. Darbs kopā ar psihisku slimnieku tiek labāk tolerēts nekā kopēja dzīvesvieta vai kopēja izklaide. Sabiedrībā pret dažādām psihiskām slimībām ir dažāda attieksme, piemēram, alkoholismu, narkomāniju un ēšanas traucējumus sabiedrība lielākoties uztver kā pacienta paša vainu. Šizofrēnijai lielākoties tiek piekārtas hroniskas slimības un bīstamības birkas. Cilvēki ar psihiskām slimībām tiek uztverti kā “atšķirīgi”, jo ar viņiem ir “grūti runāt” un viņi ir “neparedzami”.
Attiecībā uz psihiskām slimībām jebkuram aptaujas veida pētījumam ir negatīvā pazīme – cilvēki mēdz atbildēt tā, kā vajadzētu, nevis – kā viņi jūtas. Tāpēc pētījumi ir informatīvāki, ja tiek veikti slēptākā formā. Izdalot ļaužu grupu – “zinātniekus” un ļaujot profesionāliem “ekspertiem” vērtēt viņu veikumu, pēdējiem tika netieši dota līdzi informācija, ka šis, šis un vēl šis zinātnieks ir “normāli”, bet citi konkrētie – garīgi slimi. Garīgās slimības etiķete noveda pie zemāka pētījumu vērtējuma, izskata vērtējuma un sarunas vērtējuma.
Pētījumi dažādās kultūrās sniedz dažādu vērtējumu stigmatizācijas procesam. No man pieejamo pētījumu materiāliem var veikt secinājumus, ka vismazākā psihisko slimību stigmatizācija ir Indijā un vispār Āzijā, bet visaugstākā – Latīņamerikā, bet abās šajās galējībās tradīcijas liek psihisku slimību uztvert kā ģimenes problēmu. Rietumos kodolieroču esamība un lietošanas iespējamība ir daudz mazāka stigma par iespējami psihiski slimu pacientu kaimiņos. No Rietumu valstīm vislabvēlīgākā sabiedrības attieksme pret psihisku slimību ir Austrālijā un Jaunzēlandē.
Rietumeiropā un Amerikā stigmatizāciju ļoti virza NIMBY (Not In My Back Yard – tikai ne manā sētā) kampaņas, kad tiek darīts viss iespējamais, lai iespējamais psihiskās slimības pacients nedzīvotu kaimiņos. Piemēram, jaunajos dzīvojamo namu projektos iespējamie īrnieki apvienojas un neļauj dzīvokļus īrēt garīgi slimiem cilvēkiem. Tika veikts eksperiments – presē nonāca paziņojums, ka psihiskā slimnīca gatavojas izrakstīt daudz pacientu, un viņiem būtu vēlams atrast dzīves vietu rajonā – psihiatriskās slimnīcas tuvumā. Rezultātā bailēs no īrniekiem – psihiskiem slimniekiem – konkrētajā rajonā neticami kāpa īres cena izīrējamajiem dzīvokļiem.
Pieļaujot domu, ka bērnu psihoneiroloģiskā slimnīca Ainažos tiks slēgta, būtu mērķtiecīgi izdarīt nelielu eksperimentu, proti, paziņot, ka šāda slimnīca tiks atvērta, piemēram, Langstiņos, Baltezerā vai Ikšķilē. Ainažu iedzīvotāji pie slimnīcas ir pieraduši un to viegli tolerē, bet Rīgas piepilsētās ļaudis taisītu neiedomājamas akcijas, lai šādas slimnīcas būvi nepieļautu.
Bailes no stigmatizācijas un problēmas darba tirgū ir galvenie iemesli, kāpēc cilvēki ar garīgās veselības problēmām izvairās no medicīniskās palīdzības. Vācijā darba tirgū tikai piektā daļa psihiatrisko pacientu uzrāda to, ka saņēmuši jebkādu medicīnisko palīdzību.
Vismazāk no ļaužu grupām un profesijām psihiskās slimības stigmatizē ārsti, turklāt tieši proporcionāli zināšanām psihiskajā veselībā. Tomēr joprojām visā Eiropā kā reāla problēma tiek uzrādīta zināma stigmatizācija no ierindas medicīnas darbinieku puses, jo nereti psihiskā slimība ir traucēklis somatiskas slimības diagnostikā un ārstēšanā.
Mūsdienu psihiatrija nozīmē efektīvu medikamentozu terapiju, psihoterapijas un rehabilitācijas metožu izmantošanu, kas daudziem pacientiem tagad ļauj izārstēties un iekļauties veselo cilvēku sabiedrībā. Garīgās slimības stigma joprojām ietekmē šī pacienta iespējas iegūt darbu vai mājokli vai arī precēties. Diskriminācija rada to, ka pacienti paši sevi zemu vērtē, neredz savu nākotnes vietu pasaulē. Psihiatriskās diagnozes tūlītējās psiholoģiskās sekas ir neticība, kauns, skumjas un dusmas, bet dažviet un dažās situācijās – terors. Sociālais noraidījums izraisa sociālo izstumšanu. Bezcerība, bezdarbs, trūkums, grūtības atrast normālus dzīves apstākļus un dzīvesvietu, kā arī izredžu trūkums ir faktori, kas cilvēkiem ar smagām psihiskās veselības problēmām izraisa augstu pašnāvību līmeni.
Pret dažādām slimībām stigmatizācija ir atšķirīga. Tā Vācijā attieksme pret cilvēkiem ar smagiem psihiskiem traucējumiem (šizofrēniju) pēdējos 15 gados ne tikai nav uzlabojusies, bet pat ir pasliktinājusies, lielā mērā pateicoties visai lielai psihisko traucējumu incidencei imigrantu vidū. Toties visā Eiropā samazinās depresijas stigmatizācija, īpaši, ja izdegšanas sindroms tiek uzrādīts par nozīmīgu depresijas cēloni.
Vienkāršoti apskatot pacientu stigmatizāciju, var teikt, ka “dumjš”, “traks” un “citāds” nav sinonīmi, bet tās visas ir “tautas diagnozes”, kas norāda, ka cilvēkam ir vajadzīga palīdzība. Ar lielāko varbūtību – psihiatra palīdzība. Psihiska slima cilvēka stigmatizācijas pamatā ir sociālās bailes no citādības, kas acīmredzami ir antropoloģisks fakts un attiecas uz grupas pārvērtēšanu un ārpusgrupas devalvāciju, proti, ar stereotipu saistīta parādība, kas ir novērota visā vēsturē un kas daudzas reizes ir novedusi pie etnocīda un genocīda.
Godātajam lasītājam, kas ir ticis līdz šai vietai, vēlos atgādināt, ka līdz jēdzienam “dumjš” katrs var nonākt dzīves laikā, proti, sagaidīt savu vecuma demenci. Pat tad, ja cilvēks ir veiksmīgi izsprucis visiem psihiskās veselības kritiskajiem punktiem bērnībā, pusaudža gados, četrdesmitgadnieku krīzei vai piecdesmitnieku depresijai, viņam ir iespēja sagaidīt savu vizīti pie psihiatra ar demenci vai Alcheimera slimību.
Psihiatrijas stigmatizācija
Ar garīgo slimību stigmatizāciju sabiedrība itin labi ir pazīstama, un medijos tā ir plaši apskatīta, bet psihiatru, psihoterapeitu un psihiskās veselības aprūpes speciālistu stigma ir zināma, taču netiek plaši aplūkota. Psihiatri un psihiatrijas slimnīcu darbinieki tiek stigmatizēti sabiedrībā un pat ārstu vidū, bet paši par to kautrējas un problēmu neizceļ.
Attieksmi pret psihiatriju ietekmē attēli un raksti plašsaziņas līdzekļos un literatūrā, vēsturiski fakti un sociālie tīkli. Tipiskākajā veidā psihiatrijas stigmatizācija pasaules līmenī ir balstīta uz filmu Kāds pārlaidās pār dzeguzes ligzdu (One Flew Over the Cuckoo’s Nest), ko 1975. gadā uzņēma režisors ir Milošs Formans. Filmas sižets ir balstīts uz Kena Kīzija romānu ar tādu pašu nosaukumu. Filma ir par kabatzagli Rendlu Makmērfiju, kas nokļūst psihiatriskajā slimnīcā, turklāt pati filma ir uzņemta Oregonas štata slimnīcā, kas ir arī romāna darbības notikuma vieta. Filmā galvenās lomas attēlo Džeks Nikolsons, Luīze Flečere un Viljams Redfīlds. Kāds pārlaidās pār dzeguzes ligzdu ir otrā filma, kas saņēmusi Amerikas Kinoakadēmijas balvu visās piecās lielajās nominācijās (Labākā filma, Labākais aktieris, Labākā aktrise, Labākais režisors, Labākais scenārijs). Atliek piebilst, ka filma balstās uz pagājušā gadsimta piecdesmito gadu notikumiem un uzņemta pagājušā gadsimta septiņdesmitajos. Kopš tā laika psihiatrija ir radikāli mainījusies, bet uztvere un stigmatizācija palikusi iepriekšējā līmenī.
Psihiatrijas devalvācija, tās zemais un stigmatizējošais vērtējums balstās uz ārstēšanas piespiešanas pārvērtēšanu, asociatīvu stigmatizāciju, sabiedrības zināšanu trūkumu, nepieciešamību vienkāršot sarežģītos garīgos jautājumus, nepārtrauktības problēmu starp normālu psihi un psihopatoloģiju, konkurenci ar citām medicīnas un nemedicīniskajām disciplīnām un psihofarmakoloģisko ārstēšanu. Psihiatra praksē atšķirībā no somatiska ārsta pietrūkst biomarķieru, piemēram, ortopēds var nolikt blakus divas bildes – vienu ar lūzušu kaulu, otru ar veiksmīgi sadzijušu, un šādi novērtēt sava darba sekas. Onkologs ar radioloģiskiem izmeklējumiem un biomarķieriem var noteikt, vai audzējs samazinās vai parādās jaunas metastāzes. Kaut arī psihiatra rīcībā ir virkne metožu, kas nosaka smadzeņu darbības efektivitāti, šīs metodes nav uzrādāmas sabiedrībai, medijiem, Veselības inspekcijai vai tiesībsargam, jo vienkārši neviens no pēdējiem nespēj tās saprast.
Pēdējos trīsdesmit gados psihiatrija ir ievērojami attīstījusies attiecībā uz psihisko traucējumu analīzi un diagnostiku, ārstēšanas prasmēm, ārstēšanas efektivitāti, slimnieku atgriešanos sabiedrībā un darbā. Tai pašā laikā psihiatrijas tēls, psihiatru stigmatizācija, psihiatriskās iestādes stigmatizācija ar iztēloti piesietiem pacientiem un elektrošoku ir satriecoši noturīgi sabiedrības uztveres stereotipi. Lielā mērā tā ir asociatīvā stigma, kas psihiatrus asociē ar psihisko slimību un psihisko slimnieku, ko viņi ārstē. Starp psihiski slimajiem un jebkuru citu slimnieku grupu ir arī cita atšķirība – sociālās saitēs un tīklos psihiatrisko zāļu iedarbību, blaknes, atkarības, devu samazinājumu, dažādu psihoaktīvu uzturbagātinātāju un augu valsts produktu papildu lietošanu apspriež miljoniem pacientu, bet man nav izdevies atrast, piemēram, globālu urīnceļu infekcijas pacientu sociālo tīklu. Atšķirībā no citu slimību pacientu tīkliem un portāliem, šajos psihiatrisko pacientu saziņas kanālos nevar manīt farmācijas industrijas ietekmi un atbalstu, drīzāk otrādi – vispārējais noskaņojums ir pretfarmaceitisks. Šajos sociālajos tīklos ir atrodama kāda likumsakarība – ticība savam psihiatram un neticība psihiatrijai. Par to liecina arī tāda ziņa, ka Google meklēšanā termins “psihiatrijas krīze” 2015. gada janvārī uzrādīja 34 miljonus rezultātu.
No tā var izdarīt secinājumu, ka psihiatrijā korelē laba diagnostika un nepietiekamas iespējas ārstēt, sociālais stāvoklis, izglītība, kā arī narkotisko/atkarību izraisošo vielu lietošana.
Joprojām pie psihiatra pacients vairākumā gadījumu nonāk ar cita ārsta ieteikumu vai nosūtījumu, bet visbiežāk nosūta ģimenes ārsti un somatiski speciālisti pacientus vidēji smagos vai ļoti smagos gadījumos.
Plašsaziņas līdzekļi ir ļoti atvērti sensacionāliem tiesībsarga paziņojumiem par psihiatriskajā slimnīcā piesietiem bērniem, badināšanu, sāpīgajām potēm un trako krekliem. Lielākoties plašsaziņas līdzekļu rīcībā ir arī vēsturiskas atsauces uz disidentu piespiedu psihiatrisku ārstēšanu padomju gados, un Ainažu ārstiem noteikti būtu piesieta šī birka, ja vien viņi nebūtu gana jauni un kaut dienu par ārstu būtu strādājuši pirms deviņdesmitā gada. Psihotropos medikamentus plašsaziņas līdzekļi labprāt attēlo kā neefektīvu, nomierinošu un atkarību izraisošu agresiju pret slimnieku. Interesanti, ka Eiropā pacientiem un viņu radiniekiem par psihiatriem ir ievērojami pozitīvāks viedoklis nekā sabiedrībai kopumā.
Tai pašā laikā tieši psihiatrijas pacientu vidū ir minoritāšu grupa, kuri jūtas nepamatoti ārstēti un savu antipsihiatrisko noskaņojumu balsta uz cilvēktiesību dokumentiem. No visām sūdzībām Veselības ministrijai, Ārstu biedrībai un Veselības inspekcijai (copy paste vēstules parasti tiek sūtītas ļoti plašam institūciju spektram) lielākā daļa ir tieši no psihiatru pacientiem vai viņu radiniekiem. Interesanti tas, ka tieši radinieku sūtītās vēstules biežāk liek domāt par dažādiem uztveres traucējumiem.
Šobrīd pasaulē ļoti aktīvas ir ļaužu kopas, kas cenšas stigmatizēt psihiatrisku ārstēšanu. Starptautiskā literatūrā ir aprakstīti itin bieži mēģinājumi ar varu iebrukt bērnu psihoneiroloģiskās slimnīcās un bērnus palaist savā vaļā. Šādi gadījumi nereti beigušies ar “atbrīvoto” bērnu nāvi, jo viņiem lielākoties nav ne vecāku, ne aizgādņu, ne iespēju sasniegt savu bērnu namu. Pasaulē aprakstīti gadījumi, kad veselas ļaužu kopas un kustības aktīvi (nereti slēpjoties aiz reliģiskiem uzskatiem) cīnās pret jebkādu psihoneiroloģisku preparātu lietošanu bērnu praksē. Tiklīdz bērns tiek izrakstīts no slimnīcas, atrodas “labvēļi”, kas dodas pie bērna vecākiem un pierunā pārtraukt medikamentu lietošanu. Vissmagāk tas parasti beidzas mazajiem epilepsijas slimniekiem, kam atgriežas lēkmes, bet vēlāk epileptisks stāvoklis – pastāvīgi krampji. Portāli, līdzīgi žurnālam Ko Ārsti Tev Nestāsta, apgalvo, ka no visām bērnu psihiskām slimībām var atradināt dzīvnieku terapija, ājurvēda, klimata izmaiņas vai sārmaina diēta. Nemēģināšu noliegt kādu no šīm metodēm, taču tās var noderēt tikai kā palīgmetodes un arī tad – zinoša speciālista rokās. Pat ja smagi slimu bērnu visu dienu atstās delfīna uzraudzībā, cerības viņu izārstēt ir ļoti apšaubāmas.
Negatīvais psihiatrijas tēls ir pretstatāms daudziem sasniegumiem garīgās veselības aprūpē un psihiatrijas zinātnes attīstībā. Turklāt negatīvs psihiatrijas tēls plašsaziņas līdzekļos un sociālajos tīklos ir viens nozīmīgs iemesls faktam, ka medicīnas studenti nelabprāt izvēlas specializēties psihiatrijā un īpaši bērnu psihiatrijā. Stigmatizētas, agresīvas pret psihiatriskām iestādēm vērstas kampaņas šo pārliecību nostiprina un jebkādu vēlmi izvēlēties psihiatra profesiju iznīcina saknē. Vienlaikus pieaug to nemedicīnisko speciālistu skaits, kuru zināšanas nebalstās anatomijā, fizioloģijā, neirozinātnēs un bioķīmijā (psihologi, socioterapeiti), kas ar dažādiem rezultātiem mēģina ārstēt vieglas un vidēji smagas psihiatriskas kaites. Vācijā un Austrijā nemedicīnisko psihoterapeitu, psihologu un citu šādu speciālistu skaits pieckārt pārsniedz psihiatru skaitu, par Latviju man precīzus datus iegūt neizdevās. Tomēr iezīmējas viena skaidra likumsakarība publiskajā telpā – garīgās veselības jomas speciālisti nepsihiatri sniedz komentārus, konsultē sociālajos tīklos, veido Facebook vietnes daudz aktīvāk nekā psihiatri. Tiesībsarga aktivitātes Ainažu slimnīcas virzienā paaugstināja sabiedrības interesi par bērnu mentālajām problēmām, un parādījās gūzma reklāmām līdzīgu konsultāciju, kuras raksturoja divi elementi – jautājumam un atbildei bija lingvistiski līdzīgs rakstības stils, bet atbildētājs bija psihologs vai psihoterapeits – neārsts. Tātad – viens no psihiatrijas stigmatizācijas cēloņiem ir ierakstīts likumdošanā – psihiatri publiski nerunā, jo viņu viedoklis var tikt vispārināts un interpretēts par cilvēktiesību un cilvēka datu pieejamības pārkāpumu, bet neārsti – psihoterapeiti un psihologi ar šo likumdošanas aizliegumu nav saistīti.
Būtiskais faktors stigmatizācijā ir ārstēšana stacionārā pret pacienta gribu neatliekamās situācijās. Vēl šodien Eiropā liela daļa cilvēku ir pārliecināti, ka psihiatriskās slimnīcas ir ēkas ar restotiem logiem, slēgtām durvīm, pacientiem trako kreklos vai vismaz piesietiem pie gultas. Stigmatizācijas būtiska iezīme ir, ka vidējais ierindas cilvēks netieši atbalsta šādu pacienta izolāciju no sabiedrības. Visās Eiropas valstīs ir stacionētie un ārstētie pret pacienta gribu (kā arī piespiedu ārstētie pēc tiesas lēmuma, kas veikuši kriminālus nodarījumus). Un tomēr – ir situācijas, kur pacienta kustības brīvība ir un būs ierobežota. Notiek un notiks bērnu fiksācija brīžos, kad bērns cenšas izdarīt pašnāvību vai kļūst nekoriģējami agresīvs, pat tad, ja likumā tiks ierakstīts, ka bērna piesiešana ir noziegums pret cilvēci. Katru gadu Latvijā aptuveni desmit bērnu veic pašnāvību, bet simts – mēģina to veikt. Smagākie gadījumi “ar balsīm” ārstējas Ainažos. Labāka metode ir šo bērnu piefiksēt, nevis sagaidīt, kad viņš izlec pa logu, vai raudzīties, kā viņš ar kaimiņu sētā atrastu šašlika iesmu cenšas sev savainot kaklu. Tiesa, arī šajos gadījumos parādās bažas par to, vai pacientu ierobežošana kā obligātas aprūpes tiesības ir ētiski un klīniski pamatota.
Tātad jautājums allaž paliek un paliks atklāts – kurā mirklī beidzas cilvēktiesības agresīvam pacientam ar psihozi vai ļoti smagam depresijas pacientam ar izteiktu suicīda risku, un sākas nosacīti piespiedu ārstēšana. Konkrēta, obligāta pacienta ārstēšana ar rīcības ierobežošanu (lai aizsargātu pacienta drošību no trešajām personām un otrādi) jebkurā gadījumā rada psihiatra konfliktu ar medicīniskām, ētiskām un juridiskajām paradigmām. Šajā jautājumā septiņdesmitajos gados radās reāla antipsihiatrijas kustība Eiropā, kas vēl līdz šim nav pilnībā zaudējusi spēku.
Stereotips par psihiatru kā sociālās kontroles aģentu izceļ fundamentālu dilemmu par psihiatra dubulto lomu – gan pildīt terapeita, gan regulatīvas funkcijas. Psihiski slima persona, kas ir izdarījusi noziegumu, nenonāk cietumā, bet tai tiek nozīmēta piespiedu ārstēšana, nereti – ambulatoriskā formā. Šādā gadījumā psihiatrs, kas nozīmē medikamentus, paliek vienīgā uzraugošā institūcija. Pat šādiem pacientiem uzrodas antipsihiatrisko kustību aktīvisti, kas cenšas tos atrunāt no medikamentu lietošanas.
Lai gan sabiedrības izglītotība veselībā jeb veselības pratība ir būtisks nācijas labas veselības aspekts, garīgās veselības zināšanas ir salīdzinoši zemā līmenī kopienā. No vairāk nekā 54 miljoniem Eiropas struktūrfondu naudas, ko Veselības ministrija dāsni sadalīja “veselīgajām” pašvaldībām sabiedrības izglītošanai veselības jautājumos, neesmu redzējis ne santīma racionāli izmantotu garīgās veselības jautājumu skaidrošanai. Diemžēl ir arī pierādījumi, ka antisuicīdu kampaņas Eiropas valstīs nav nesušas vēlamos rezultātus. Psihiatrijas paradigma ir tā, ka ir ļoti sarežģīti vienkārši izskaidrot pretrunīgas ziņas, piemēram to, ka psihiatra galvenais instruments ir paša galva un ka var/drīkst būt pretējs viedoklis starp diviem psihiatriem gan par vienu un to pašu pacientu, gan vienām un tām pašām zālēm. Piemēram, pacientam, kas cieš no vieglas depresijas, viens speciālists varētu ieteikt antidepresantus, cits – psihoterapeitisku ārstēšanu, bet trešais – garastāvokļa stabilizatoru (vadlīnijas nosaka, ka vieglas depresijas gadījumā vienlīdz efektīvi (ap 65%) ir gan antidepresanti, gan psihoterapija. Smagākas depresijas gadījumos noteikti jālieto medikamenti).
Vairāk nekā citās jomās psihiatru slēdzieni un ieteicamā ārstniecība var būt atšķirīga, bet šis aspekts ir neskaidrs pacientam, vēl mazāk pacienta radiniekam un vēl mazāk – sabiedriski aktīvām ļaužu grupām, kam ir vēlme taisīt publiskus balagānus savas publicitātes celšanai.
Ja Aizliegtais paņēmiens televīzijā rāda, ka viens ārsts par vienām zālēm ir labākās domās nekā cits, tas liecina tikai par vēlmi tracināt sabiedrisko domu, nevis pašiem censties domāt plašāk.
Psihiatrisko diagnožu objektīvs vai subjektīvs apstiprinājums vairāku diagnostisko konstrukciju pārskatīšanas kontekstā dominē kā diskusija sabiedrībā un arī psihiatrijas zinātnē. Fakts, ka nav skaidras līnijas starp normālu stāvokli un psihopatoloģiju (ja vēlaties vēl sarežģītāku jautājumu, kur speciālistu un ekspertu diagnostikas definīcijas nosaka laiks un kultūra, minēsim homoseksualitāti), ir unikāla psihiatrijas īpašība.
Atkārtoti pārveidotās (dažādās kultūrās visai atšķirīgas) diagnostikas rokasgrāmatās kritiskā robeža starp normalitāti un traucējumiem mainās itin bieži pēc koleģiāla lēmuma.
Mēģinājumi pārcelt psihiatriju uz neiroradioloģisko diagnostiku, pētīt to garīgās ģenētikas vai molekulārās arhitektūras līmenī šobrīd ir visai tālu no praktiskās realitātes, kaut magnētiskās rezonanses izmeklējumi itin labi noder psihogeriatrijas un pat narkomānijas diagnostikā.
Psihofarmakoloģiskās ārstēšanas stigmatizācija
Vētrainajā tiesībsarga preses konferencē, kur es pamanījos piedalīties kā žurnālu Latvijas Ārsts un Ārsts.lv galvenais redaktors, jautājumus neuzdevu. Pie publicitātes šoviem esmu jau pieradis, taču zināma daļa paziņojumu bija satraucoša – vairākkārt atskanēja ziņa, ka bērnus “nozāļo”. Vārdu sakot, tiesībsarga konsultantes uzņēmās funkciju ekspertēt medikamentu lietošanu.
Attiecībām starp psihiatriju un farmācijas rūpniecību pēdējos desmit gadus visā pasaulē un arī Latvijā bijusi pievērsta īpaša sabiedrības daļas interese. Tā kā sabiedriskajā informācijas telpā psihiatriskās diagnozes nereti tiek uztvertas kā pseidomedicīniski traucējumi, tad līdzi tam nāk atziņa, ka psihofarmakoloģiskā ārstēšana var būt nevajadzīga un drīzāk kaitīga nekā efektīva. Šajā kontekstā tiek diskutēts par antidepresantu visai zemās efektivitātes vērtējumu pētījumos, kaut blakus liekami sabiedrības veselības un epidemioloģiski pētījumi, kas parāda, kā samazinājusies pašnāvību incidence un darbspēju atgriešana antidepresantu lietošanas rezultātā. Fakts: psihiatrisko medikamentu efektivitāte pētījumos kopumā ir vērtējama augstāk nekā kardioloģisko medikamentu efektivitāte.
Medicīna atšķirībā no matemātikas nekad nav un nevar būt pilnīgi eksakta zinātne, nevienam medikamentam nav simtprocentīgas iedarbes, un jebkuram medikamentam var būt blaknes. Izvēle – lietot šo vai to medikamentu – parasti ir ārsta zināšanu, pieredzes un prasmju kvintesence, ko vislabāk var atbalstīt konsilija slēdziens – proti – pacientu analizē un terapiju nosaka vairāki ārsti ar savām zināšanām, pieredzi un prasmēm (tiesībsargs preses konferencē piemirsa pateikt, ka Ainažu pacientiem regulāri tika rīkoti konsiliji ar vadošo Latvijas bērnu psihiatru un psihiatrijas profesoru piedalīšanos).
Pasaules informatīvajā telpā farmācijas kompānijas tiek apsūdzētas sava tirgus paplašināšanā un jaunu dārgu preparātu iespiešanā tirgū, psihofarmakoloģijas prioritarizēšanā pret psihoterapiju. Savukārt psihiatriem nereti pārmet slepenu vienošanos ar farmācijas industriju zāļu pētījumu rezultātu nepietiekamā novērtēšanā. Ja salīdzina psihotropo medikamentu patēriņu Baltijas valstīs (pēc Zāļu valsts aģentūras publicētās informācijas), tad Latvijā psihotropie līdzekļi (antidepresanti, nomierinošie un miega līdzekļi) tiek patērēti mazāk nekā Lietuvā un Igaunijā.
Iepriekš rakstā minētie globālie sociālie tīkli neticami veiksmīgi piekļūst citējamiem žurnāliem un pētījumiem, taču tos analizē atbilstoši savai zināšanu un pieredzes bagāžai. Līdz ar to psihiatrijas pētījumu skaitļi pārāk bieži tiek izrauti no konteksta, piesviesti nopietnākām aģentūrām. Ja Associated Press vai BBS publicē kādu analīzi par kādu zinātnisku publikāciju, tas ne vienmēr nozīmē, ka rakstītājs ir sapratis, kas patiesībā rakstā pausts. Tomēr no šīm lielajām aģentūrām notiek plašas pārpublikācijas bez jebkāda mēģinājuma paprasīt viedokli kādam psihiatrijas profesionālim. Psihiskās veselības aprūpe ir saistāma gan ar (psiho)sociālās palīdzības iespējām valstī, gan ar izglītības sistēmu un tās problēmām, gan ar tiesībsargājošo institūciju darbu un kompetenci. Psihiatrijas stigmatizācija ir iemesls nepietiekamam psihiatrijas finansējumam. Savukārt proporcionāli zemāks nozares finansējums samazina aprūpes kvalitāti. Valsts struktūrās (ministrijā, NVD) nestrādā neviens psihiatrs. Savukārt Veselības ministrijas vēlme norobežoties no atbildības liecina tikai par nesapratni un nevēlēšanos saprast – psihiatriem nav nekādas iespējas risināt dažādus sabiedrības aspektus, uztveri un ārsta/pacienta sadarbības ievainojamību. Šeit vēl jāpiebilst, ka paši psihiatri atšķiras savos uzskatos – pastāv zināmi konflikti starp sociālo un neirobioloģisko dimensiju pārstāvjiem. Psihisko traucējumu modeļi ir sarežģīti, un tajos ir iesaistīti gan neirobioloģiskie, gan psihosociālie faktori, bet psihiatriskās diagnozēs šīs attiecības mainās laika gaitā. Nestabilitāte zināšanās un izpratnē nav nekas neparasts arī citās medicīnas disciplīnās, bet tikai psihiatrijā tas publiskajā telpā rada iespaidu, ka kaut kas nav kārtībā ar diagnostiskām klasifikācijām. Īpaši tāpēc, ka vietējā skola mēdz prioritarizēt vienu vai otru diagnozi vai ārstēšanu, tāpēc dažādās valstīs visai atšķiras dažādu psihiatrisko slimību incidence.
Psihiatrisko slimnieku skaits pieaugs, vajadzība pēc psihofarmakoloģiskās ārstēšanas pieaugs
Tuvākajā laikā gan bērnu, gan pieaugušo skaits ar psihiskām un mentālām kaitēm nesaruks, bet pieaugs. Diemžēl pieaug to bērnu skaits, kas ieņemti un iznēsāti alkohola reibumā un narkotiku ietekmē. Vajadzība pēc bērnu psihiatriem pieaugs, un vismaz tuvākajās desmitgadēs viņi bērnus ārstēs slimnīcās ar medikamentiem. Bērnu psihiatru trūkums ir visā Eiropā, un katrs ārsts ar šādu sertifikātu tiek vervēts ļoti labi atalgotam darbam bagātajās Eiropas valstīs. Vienīgais cerību stars šajā jomā ir gēnu inženierija, kas ļaus mainīt atkarības gēnus, bet tā vēl ir tāla nākotne.
Ir tikai trīs jomas medicīnā, kur es nespētu strādāt. Šo specialitāšu ārstus es uzskatu par Latvijas medicīnas godu un lepnumu – tās ir bērnu paliatīvā aprūpe, bērnu onkoloģija un bērnu psihiatrija. Nav nekā sarežģītāka, psiholoģiski traumatiskāka un izdedzinošāka kā strādāt nodaļā, kur mirst vai ar smagām mentālām kaitēm ārstējas bērni. Lielākoties šajās nodaļās par ārstēm strādā sievietes, šķiet, vīrieši nav šādam darbam gatavi. Es izsaku pateicību Ainažu psihoneiroloģiskās slimnīcas ārstu un medicīnas personālam par ieguldīto darbu un vēlu izturēt Rīgas klerku pašreklāmas publiskos pārlidojumus pār dzeguzes ligzdu.
* Autors pateicas psihiatram profesoram Mārim Taubem un Latvijas Psihiatru asociācijas prezidentam Elmāram Tēraudam par nozīmīgu ieguldījumu šīs publikācijas tapšanā.
Piemēram, Taizeme ir kļuvusi par Dienvidāzijas medicīnisko centru un katru gadu piesaista gandrīz 900 000 pacientu. Daudzi ierodas no Āzijas kaimiņvalstīm, bet ir arī tādi, kuri nolūkā saņemt medicīnisko aprūpi uz Taizemi ceļo no ASV, Eiropas, Austrālijas u. c. Veiksmes stāsti nav saistīti tikai ar tālām Āzijas zemēm, jo arī vairākas Austrumeiropas valstis ir piesaistījušas nozīmīgu ārvalstu pacientu plūsmu. Piemēram, Ungārija cenšas iegūt reputāciju zobārstniecībā, kas līdzinātos Šveices reputācijai šokolādes un pulksteņu ražošanā. Saskaņā ar dažādām aplēsēm katru gadu ap 60 000 līdz 70 000 cilvēku apmeklē Ungāriju, lai saņemtu zobārstniecības pakalpojumus, – šīs nozares ieņēmumi ir 230 miljoni eiro!
Pasaules Medicīnas asociācija (WMA) ir lielākā globālā neatkarīgā ārstu organizācija. Tā tika dibināta 1947. gada 17. septembrī, kad 27 valstu ārsti ieradās Parīzē WMA pirmajā Ģenerālajā asamblejā. Pasaules Medicīnas asociācija apvieno 114 valstu medicīnas asociācijas (valsti var pārstāvēt tikai viena medicīnas organizācija), kuru iemaksas arī veido WMA finansējumu.
Kolēģi visumā pozitīvi atsaucās par dalībnieku kartēm, atzīmējot, ka tās atbrīvo no stāvēšanas rindā pēc apliecības, un daudzi atzina, ka viņiem tīk, ka visa informācija par tālākizglītību atrodas vienuviet. Izrādījās, ka 44% kolēģu mājās pēc konferencēm tik un tā apliecības izdrukā. Tas lika Latvijas Ārstu biedrības valdei diskutēt – kā panākt, lai lielākā daļa no tālākizglītības punktiem uzkrājas katra kolēģa profilā www.arstubiedriba.lv, lai apliecinājums par tālākizglītības punktiem nav jāizdrukā un tos visus kopā vienā digitālā dokumentā var nosūtīt sertifikācijas komisijai. Loģika būtu gauži vienkārša – ja ārstam šajā profilā ir sakrāti 250 tālākizglītības punkti piecu gadu laikā ar tām atrunām, ko katras asociācijas sertifikācijas komisija paģērējusi (piemēram – obligāti neatliekamās palīdzības kursi), tad šādi sakrātie punkti ir pietiekams arguments, lai resertifikācijai nenestu nevienu citu sertifikātu, diplomu, izdruku papīra formā.