JAUNUMI

Dace Baltiņa, Dr.habil.med., profesore, onkoloģe ķīmijterapeite, paliatīvās aprūpes speciāliste

Pamudinājumu šim rakstam deva pēdējā laikā uzvirmojušās kaislības ap vēža terapijas pierādījumos balstītām metodēm un to efektivitāti. Turklāt visaktīvākie viedokļu paudēji bija vai nu anonīmi blogeri, vai citu jomu speciālisti, kas ar vēža pacientu ārstēšanu nekad nav nodarbojušies.

Taču kur onkologi paši joprojām grēko pret patiesību?

Pirmkārt, neinformējot pacientu par viņa patiesajām izredzēm. Katrs vēža slimnieks klusībā cer uz izārstēšanos jeb pilnīgu slimības izskaušanu, taču patiesībā tas iespējams tikai nelielai daļai pacientu. Turklāt jārēķinās vēl arī ar to, ka vēzi pārslimojošiem ir ne tikai lielāks risks, ka slimība atjaunosies vai metastazēsies, bet arī risks, ka biežāk var attīstīties citas lokalizācijas audzējs salīdzinājumā ar veseliem indivīdiem. Cilvēkam liekas – jo modernāka vai agresīvāka terapija, jo lielākas izredzes uz pilnīgu izveseļošanos. Ārstam nav viegli pierunāt pacientu piekrist zināmi toksiskai terapijai, kas turklāt vēl var atstāt paliekošas sekas uz veselību kopumā, tāpēc tiek manipulēts ar cerībām – varbūt jums palīdzēs (pacients sadzird – varbūt mani izdosies izārstēt!). Kādai daļai noteikti palīdzēs – pagarinās dzīvi, mazinās ciešanas, bet ne izārstēs. Vēlīnās stadijās pacients grib dzirdēt un arī sadzird to, ko viņš alkst visvairāk, – atbrīvoties no vēža. Plašsaziņas līdzekļos nereti izteiktie pārmetumi par viltus cerību došanu vēža slimniekiem būtībā ir neizpratne par reālo praksi vai nevēlēšanās skatīties patiesībai acīs. Onkoloģijā brīnumlīdzekļu nav! Ne lētajā, ne dārgajā galā. Manipulējot ar terminu “dzīvību glābjošās zāles”, būtībā tiek iedegta maldinoša bākuguns pie klinšaina krasta. Gluži kā slīcējs pie salmiņa, arī vēža slimnieks būs gatavs darīt jebko, lai tikai dabūtu to dārgo medikamentu, kuru valsts nespēj nodrošināt. Ar lielu pompu tiek vākti ziedojumi modernu, inovatīvu vēža ārstēšanas līdzekļu iegādei, bet pēc laika viss noklust, un cerību spārnotie klusi gulst Latvijas smiltainē, atstājot smagi cirstas brūces piederīgo sirdīs un maciņos. Savukārt, godīgi informējot pacientu par patieso stāvokli, slimības izplatību un palīdzēšanas metodēm, mēs dodam iespēju vismaz slimības vēlīnās stadijās pieņemt lēmumu pacientam pašam. Brīdī, kad pacienta turpmākā dzīve kļūst par nogriezni, būtu tikai normāli rēķināties ar paša pacienta izvēli, kā šo laiku pavadīt. Iespējami ilgāk būt savu tuvinieku vidū vai mocīties ar smagām toksiskām zāļu izpausmēm, pastāvīgi būt pieslēgtam pie sistēmām vai regulāri atrasties stacionārā. Situācija pielīdzināma pasakai par bāliņu krustcelēs: jāsi pa labi – satiksi princesi un dzīvosi ilgi un laimīgi, jāsi pa kreisi – satiksi pūķi, dažas galvas varbūt izdosies nocirst, bet citas augs vietā. Arī šī nav viegla saruna, taču, godīgi izklāstot iespējamos scenārijus, pacienti nebūt ne tik reti izvēlas simptomātisko terapiju, lai nebūtu papildu ciešanu. Daudzās valstīs pat tiek rekomendēts pēc iespējas ātrāk pacientu novirzīt pa paliatīvās un simptomātiskās aprūpes ceļu, kas būs ne tikai vieglāk panesama, bet ļaus pacientam pašam lemt par savas dzīves atlikušo daļu vēža ēnā, par izmaksām nemaz nerunājot. Tiesa, pacientu un piederīgo uzskati šajā jautājumā var atšķirties, un bieži vien tieši piederīgie ir tie, kas izvēlas pacienta vietā.

Otrkārt, nepamatoti apgalvojot, ka vēzi šodien var izārstēt. Daļā gadījumu – jā, taču vairākumā gadījumu – nē (ņemot vērā šībrīža augsto vēlīno stadiju īpatsvaru Latvijā), ja ar izārstēšanu mēs saprotam pilnīgu atbrīvošanos no slimības uz visu atlikušo mūžu. Onkoloģijā iespējami tikai trīs scenāriji – izārstēt (lielāko daļu pacientu ar I un II stadijas audzējiem), pagarināt kvalitatīvu dzīvi (vairākumam pacientu ar III un IV stadijas vēzi) un atbrīvot no ciešanām (mūsdienās teorētiski visiem, kam vien tas ir nepieciešams). Bieži piesauktā piecgadu dzīvildze ir surogātrādītājs, kurš ir ļoti ērti lietojams, lai salīdzinātu dažādu terapijas metožu īstermiņa ietekmi uz dzīvildzi un dotu vispārīgu ieskatu par prognozi personai ar noteiktu audzēja stadiju. Piecgadu dzīvildze nozīmē, ka piecus gadus pēc diagnozes noteikšanas un terapijas sākšanas pacients ir dzīvs. To mēra procentos, raksturojot pacientu grupu kopumā. Indivīdam procentu nav, tur pastāv tikai binārs dalījums – pacients vai nu ir dzīvs, vai nav. Piemēram, piecgadu dzīvildze 68%, lai arī neizklausās slikti, tomēr pasaka tikai to, ka 68% no analizētās pacientu kopas atskaites brīdī ir bijuši dzīvi. Taču nekur nav teikts, ka viņi ir pilnīgi izārstēti un veseli. Varbūt pacients nomirst nedēļu pēc formāli aprēķinātā piecgadu dzīvildzes sasniegšanas brīža. Bet par to jau publicētā statistika klusē. Diemžēl ik pa laikam nākas dzirdēt vai lasīt, ka, ja jau vēža pacients ir dzīvs pēc 5 gadiem, tātad vesels. Taču slimības atjaunošanās vai metastāzes var attīstīties arī pēc 10, 15 un pat 30 gadiem. Medicīnisko literatūru un kongresu ekrānus jau ir pārplūdinājušas ilustrācijas ar cerīgām līknēm, kā inovatīvie medikamenti pagarina dzīvi. Taču beigās šie pacienti tāpat nomirst no sava vēža vai tā metastāzēm. Arī bezrecidīva periods (laiks no diagnozes noteikšanas un terapijas sākšanas līdz pirmajam slimības atjaunošanās brīdim), laiks līdz nākamām metastāzēm ir instrumenti, ko izmanto, organizējot plašus klīniskus pētījumus. Taču ko tas dod konkrētam indivīdam? Lielākoties vēža slimnieki grib dzīvot ilgi un laimīgi, nevis tikai 5 gadus vai par dažām nedēļām vai mēnešiem ilgāk. Nereti arī paši pacienti un piederīgie domā, ka, jo sliktāka ir medikamenta panesība un vairāk blakņu, jo labāk tas iedarbojas uz vēža šūnām, tās nonāvējot. Taču blaknes ir veselo audu un šūnu kliedziens par nodarīto pārestību. Nepastāv diemžēl korelācija starp smagām blaknēm un labu audzēja reakciju uz terapiju.

Treškārt, nepamatoti nodēvējot jaunākos medikamentus par inovatīviem un noniecinot agrāk radītos, tādējādi radot izkropļotu priekšstatu sabiedrībā, ka papildu finansējums zāļu iegādei un to imports atrisinās vēža problēmu. 1971. gada Ziemassvētkos ASV prezidents Ričards Niksons parakstīja daudzu miljonu dolāru vērtu mērķtiecīgu ieguldījumu jaunu zāļu radīšanā, jo tā brīža esošā ķīmijterapija (ko, starp citu, lieto joprojām) nerealizēja zinātnieku, ārstu un pacientu gaidas par vēža uzveikšanu. Sākās intensīvs darbs un jaunu ceļu meklējumi tajā, kas tagad ir vainagojies ar tā sauktajiem mērķterapeitiskiem un inovatīviem līdzekļiem. Ir pagājuši 46 gadi, bet cilvēki joprojām slimo un mirst no vēža. Biju patiesi izbrīnīta, ka mani kolēģi šausminājās par lielajiem mirstības rādītājiem no zarnu vēža Latvijā, to skaidrojot ar jauno medikamentu trūkumu, vienlaikus izliekoties nepamanām augstos primārās ielaistības rādītājus. 2016. gadā atbilstoši Slimību profilakses un kontroles centra šā gada 12. jūnijā atjaunotajiem datiem, no pavisam 1048 pacientiem ar kolorektālās daļas zarnu audzējiem (C18–C21) diagnoze morfoloģiski apstiprināta 867 gadījumos (82,7%), bet agrīnās stadijās (I+II) tā konstatēta pavisam 366 pacientiem jeb nepilnos 35%. Primāri ielaists zarnu vēzis ir nopietns izaicinājums, un, jo vairāk mums būs šādu gadījumu, jo vairāk mēs mirstības rādītājos atpaliksim no valstīm ar lielāku agrīno gadījumu īpatsvaru. Tātad problēma ir nevis moderno medikamentu trūkumā, bet gan agrīnā slimības atklāšanā. Tāpat vilties var nākties arī tiem, kuri iedomājas (tiek tā informēti): jo jaunāks medikaments, jo iedarbīgāks un vieglāk panesams. Daļā gadījumu tā patiešām ir, bet ne visos. Medicīnā galvenais kritērijs jebkurām zālēm ir to efektivitāte, drošums un panesība neatkarīgi no tā, kad tās ražotas vai ieviestas.

Klasiskās ķīmijterapijas blaknes mēs zinām un protam arī ar tām tikt galā (vairāk vai mazāk). Daudzu inovatīvo medikamentu nevēlamās blakusparādības gan ārstiem, gan zinātniekiem joprojām ir mīkla, piemēram, autoimūnas reakcijas. Pēdējā Eiropas Medicīniskās onkoloģijas biedrības (ESMO) kongresā Madridē tam bija veltītas pat atsevišķas sēdes – kā tās laikus atklāt, novērtēt un ārstēt. Šajā kongresā tāpat nelasīju un nedzirdēju nevienu sensacionālu ziņojumu, kā kāds ar šiem inovatīvajiem līdzekļiem būtu no vēža pilnībā izārstēts. Tam būtu jāvelta ļoti daudzi gadi, tādēļ ērtāk ir lietot manis jau piesauktos rādītājus, uz kuru bāzes būvēt cerību pilis izārstēties alkstošajiem.

Ceturtkārt, nepamatoti piešķirot pārlieku lielu lomu tieši medikamentozajai terapijai, to pat sašaurinot līdz ķīmijterapijai un terapijai ar inovatīviem līdzekļiem. Šeit nebūs runa par onkohematoloģiskām slimībām, kuru pamata terapijas metode joprojām ir medikamentoza ārstēšana. Masu veidojošo jeb solīdo audzēju ārstēšana balstās uz trim vaļiem – ķirurģijas, apstarošanas un sistēmiskas medikamentozas terapijas. Ķirurģija ir visvecākā metode, kas pieminēta jau agrīnās rakstu liecībās, taču par nopietnu vēža ķirurģiju varam sākt runāt tikai ar 19. gadsimta vidu pēc anestezioloģijas ieviešanas. Ķirurģija ir lokāla terapijas metode, kas likvidē vēža perēkli, un to neietekmē ne audzēja šūnu dalīšanās ātrums, ne iespējamā jutība vai rezistence pret stariem vai medikamentiem. Ja ķirurgs piekrīt un piedāvā operāciju, no tās noteikti nevajadzētu atteikties. Agrīni atklātos gadījumos ķirurģija ir ārstēšanas pamatmetode un var gadīties, ka citas metodes papildus nav nepieciešamas. Taču mūsdienās ķirurģija spēj būtiski pagarināt dzīvildzi arī pacientiem ar tālu progresējušu procesu, operatīvā ceļā izņemot atsevišķas metastāzes. Tas, kas ir izgriezts, visticamāk, problēmas neradīs. Lai arī cik invazīva būtu šī metode lokāli, tā tomēr ievērojami mazāk ietekmē veselo audu stāvokli citviet. Tiesa, onkoloģijas ķirurģija pēdējo gadu desmitu laikā kļuvusi arvien mazāk invazīva. Orgānsaudzējošās operācijas jau atsevišķu audzēju gadījumā kļūst par ikdienu. Kāpēc? Tāpēc, ka, ja būs palikušas kādas šūnas, tās nokaus apstarojot vai ordinējot sistēmisku terapiju.

Apstarošanas sākšana datējama ar 19. un 20. gadsimta miju. Arī tā ir lokāla terapijas metode, ko iespējams lietot vienu pašu vai kombinācijā ar citām. Dažādi audzēji atšķirīgi reaģē uz staru terapiju, tāpēc ne vienmēr šī metode būs piemērota. Metodes iespējamību ierobežo dažādi pacienta vispārējā veselības stāvokļa rādītāji, kad no staru terapijas jau sākumā jāatsakās, tā jāpārtrauc vai jāmaina starojuma devas un režīms. Taču daudzu audzēju, jo īpaši metastāžu un dažādu komplikāciju ārstēšanā, tā joprojām ir izvēles metode. Latvijā pieejamā stereotaktiskā apstarošana ir solis uz vēl selektīvāku audzēja iznīcināšanu, īpaši grūti pieejamās vietās, kas turklāt ir īslaicīga (1–5 procedūras), pacientam ļoti labi panesama un ar minimālu ietekmi uz veselajiem audiem.

Sistēmiskās medikamentozās terapijas sākums onkoloģijā datējams ar laiku ap 2. pasaules karu, kad zāļu formā radās iespēja ārstēt ne tikai onkohematoloģiskos, bet arī masu veidojošos (solīdos) audzējus. Tā ir ne tikai visjaunākā, bet šobrīd arī metode, kas visstraujāk attīstās un paplašinās. Tomēr nebūtu korekti reducēt sistēmisko medikamentozo terapiju līdz ķīmijterapijai un inovatīviem līdzekļiem. Mūsdienās pieejams daudz plašāks arsenāls – hormonu terapija, bioterapija, mērķterapeitiskie līdzekļi, imūnterapija, ieskaitot vēža vakcīnas, dendrītisko šūnu terapiju, onkolītisko viroterapiju, check-point inhibitorus, terapiju ar dažādiem citokīniem.

Būtiska paradigmas maiņa vērojama pēdējos gados (spilgts apliecinājums tam bija arī ESMO 2017. gada kongress), kuros savu uznācienu svinēja imūnterapija. Konkrētāk, nevis organisma imūnsistēmu un dabisko aizsargspēju kompleksi ietekmējoši līdzekļi, bet gan monoklonālās antivielas pret vienu no imūnsistēmas spēlētājiem – T limfocītu – un citi mērķorientēti līdzekļi. Turklāt šo nebūt ne nekaitīgo metodi kombinējot ar citiem terapijas veidiem un pielāgojot pacientiem ar dažādu lokalizāciju audzējiem. Nu ko, cerēsim, ka brīnumzālīte būs atrasta, kaut arī jau publicētie nejaušinātie, dubultaklie un visādi citādi perfektie pētījumi par to nebūt neliecina.

Te vēl gribētos iestarpināt biežo atsauci uz vadlīnijām, kurām joprojām ir tikai un vienīgi rekomendējošs raksturs. Recepšu medikamentus izraksta ārsts. Interesanti, ka gan Amerikas (Nacionālā visaptverošā vēža tīkla – National Comprehensive Cancer Network (NCCN)), gan Eiropas (ESMO) vadlīnijas nebūt neparedz tikai vienu patieso terapijas ceļu. Piedāvāto metožu loks ir visai plašs, un ārstam patiešām ir ko izvēlēties arī no veco medikamentu klāsta. Turklāt vadlīnijās atrodams arī tāds piedāvājums kā labākā aprūpe (best supportive care), kas nebūt nenozīmē pacienta norakstīšanu, bet gan viņa organisma veseluma funkcionēšanas respektēšanu.

Piektkārt, nepamatoti apgalvojot, ka efektīva var būt tikai pierādījumos balstīta terapija. Savulaik ideju par pierādījumos balstītu terapiju aizsāka apdrošinātāji un veselības aprūpes finansētāji (piemēram, britu Nacionālais veselības dienests), lai regulētu zāļu lietojumu atbilstīgi kaut kādam novērojumos balstītam pamatojumam. Tagad izskan – ja vien medikaments ir pārbaudīts nejaušinātos dubultaklos klīniskos pētījumos, tad tas ir ne tikai efektīvs, bet arī pacientam droši lietojams.

Lai medikamentu reģistrētu, ir jābūt kaut kādiem objektīviem datiem par tā efektivitāti un drošumu. Ko mums rāda pasaules pieredze? Minēšu tikai dažus piemērus. 2011. gada martā Amerikas Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) reģistrēja medikamentu ipilimumabu neoperējamas vai metastātiskas melanomas ārstēšanai, pamatojoties uz dubultaklu nejaušinātu klīnisku pētījumu (MDX010-20), par mērķi nosakot kopējo dzīvildzi, bezprogresijas dzīvildzi un labāko kopējo atbildes reakcijas biežumu, iekļaujot pavisam 676 pacientus. Pētāmo medikamentu monoterapijā saņēmušo pacientu iespējami labāko atbildes reakciju uz terapiju novēroja 10,9% gadījumu. Smagu blakusreakciju dēļ pētāmo medikamentu pārtrauca lietot 10% no pacientiem, kuriem bija blaknes. Korekti veikts pētījums ar skaidriem mērķiem. Dažus gadus vēlāk parādās nākamā apkopojošā publikācija [1] par šo pašu medikamentu. Tas ir vairāku pētījumu (prospektīvu, retrospektīvu, dubultaklu, randomizētu) vērtējums par nu jau pavisam 1861 neoperējamas vai metastātiskas melanomas pacientu. Augsta līmeņa apkopojošais pētījums parādīja, ka vidējā dzīvildze bija 11,4 mēneši ar plato fāzes iestāšanos pēc apmēram 3 gadiem. Vai tas ir daudz vai maz – tas ir relatīvs jautājums. Savukārt 2017. gada ķīmijterapijas protokolu rokasgrāmatā (www.chemoprotocols.eu) mēs varam lasīt, piemēram, par pazopaniba lietojumu mīksto audu (ne taukaudu) metastātiskas sarkomas ārstēšanā pēc nesekmīgas iepriekšējas ķīmijterapijas. Atsaucoties uz konkrēto pētījumu [2], autori secina, ka 369 rekrutētajiem pacientiem vidējais bezprogresijas intervāls bija 4,6 mēneši, bet vidējā dzīvildze attiecīgi 12,5 mēneši pret 10,7 mēnešiem placebo grupā, taču blaknes pētāmā medikamenta grupā novēroja samērā bieži: nogurumu (65%), caureju (58%), šķebināšanu (54%), svarā krišanos (48%) un hipertensiju (41%). Cik pacientu proporcionāli reaģēja uz šo terapiju, tēzēs norāžu nav, taču gala secinājums ir tāds, ka minētais medikaments ir jauna terapijas iespēja šiem pacientiem. Korekti – pētījumos, tātad arī pierādījumos – balstīts secinājums. Tie bija tikai divi nejaušināti piemēri. Onkoloģijā pagaidām vēl nav neviena medikamenta, kas, jo īpaši plaši izplatītas vai metastātiskas slimības gadījumā, garantētu 100% efektu (kaut īslaicīgu), par izārstēšanu nemaz nerunājot. Tātad, ja nejaušināta dubultakla pētījumā laikā tiek konstatēts, ka pētāmais medikaments ir efektīvs X% pacientu, tad pārējiem (100% – X%) tas nebija efektīvs, un, pārnesot ļoti rūpīgi izplānota un perfekti rekrutēta pētījuma datus uz reālo dzīvi, skaitļi pat var izrādīties vēl bēdīgāki. Taču šiem 100% – X% pacientiem piedāvās pierādījumos balstītu, bet viņiem, iespējams, neefektīvu terapiju, par panesību nemaz nerunājot.

Vēl viens nejaušināts piemērs par korektos augsta līmeņa pētījumos novērotām blaknēm [3]. Kopumā 945 iepriekš neārstētus pacientus ar neoperējamu vai metastātisku melanomu (III un IV stadijā) dubultaklā, III fāzes nejaušinātā pētījumā sadalīja attiecībā 1 : 1 : 1, lai ordinētu vai nu nivolumabu (FDA reģistrēts izplatītas melanomas ārstēšanai 2014. gadā) monoterapijā (n = 313), nivolumabu kombinācijā ar ipilimumabu (n = 313) (FDA reģistrēts šādā kombinācijā 2015. gadā) vai ipilimumabu (FDA reģistrēts 2011. gadā) monoterapijā (n = 311). Nivolumaba grupā ar terapiju saistītas dažādas blaknes novēroja 82,1%, kombinētajā grupā 95,5%, bet ipilimumaba monoterapijas grupā – 86,2%. Savukārt trešās un ceturtās smaguma pakāpes blaknes attiecīgi 16,3%, 55,0% un 27,3%. Taču secinājumos uzsvērts, ka viens pats nivolumabs vai kombinācijā ar ipilimumabu nodrošināja ticami garāku bezprogresijas dzīvildzi nekā viens pat ipilimumabs. Gribi dzīvot ilgāk – rēķinies ar iespējamām blaknēm. Tādēļ ārstam būtu pacients godīgi jāinformē gan par publicēto pētījumu plānojumu (dizainu), gan efektivitāti, prognozējamo dzīves pagarināšanu un toksicitāti. Latvijā dominē paternālistiskas attiecības starp ārstu un pacientu, un pēdējam viņa viedoklis parasti netiek prasīts. Taču tā ir labojama lieta, ja vien ir vēlēšanās.

Nobeigumā gribētu izteikt kādu biblisku līdzību, proti, sabats kalpo cilvēkiem, nevis cilvēki sabatam. Arī medicīniskās tehnoloģijas (tostarp arī visdažādākie medikamenti) radītas, lai cilvēkiem palīdzētu (ne, lai radītu liekas ciešanas un nesamērīgus izdevumus), nevis, lai slimnieki kalpotu par noieta tirgu medikamentiem, kuri ne vienmēr visiem ir vienādi efektīvi un droši, lai arī kādos smalkos pētījumos iepriekš pārbaudīti.

Literatūra

1. Schadendorf D, Hodi FS, Robert C, Weber JS, Margolin K, Hamid O, Patt D, Chen TT, Berman DM, Wolchok JD.Pooled Analysis of Long-Term Survival Data From Phase II and Phase III Trials of Ipilimumab in Unresectable or Metastatic Melanoma. J Clin Oncol. 2015 Jun 10;33(17):1889-94.

[1]2. van der Graaf WT, Blay JY, Chawla SP, Kim DWet al.; EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group; PALETTE study group. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2012 May 19;379(9829):1879-86. 

3. J. Larkin, V. Chiarion‑Sileni, R. Gonzalez, J.J. Grob et al. Combined Nivolumab and Ipilimumab or Monotherapy in Untreated Melanoma. N Engl J Med 2015;373:23-34.

Pēteris Apinis,

Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Šo vēstuli aizsūtīju Pietiek.com, bet Lato Lapsa to kategoriski atteicās publicēt. Lieta tāda, ka šajā portālā kāds Pietiek lasītājs bija publicējis garu paskvilu par trim ārstiem, kas šī lasītājprāt varētu pretendēt uz NMPD dienesta priekšnieka amatu. Šī paskvila bija tāda rupja ķēzīšanās, un kaut kāda iemesla dēļ biju pieminēts arī es, ka vienu no kolēģēm aizstāvot.

Uz šo amatu ir izsludināts konkurss, un cik zinu, neviens no pieminētajiem kolēģiem dokumentus nav iesniedzis. Tomēr raksts bija nepārprotams pasūtījums– to bija pasūtījis cilvēks, kam ļoti negribējās, lai NMPD sāktu vadīt profesionāls neatliekamās palīdzības ārsts.

Neesmu lasījis nevienu pamatojumu, ka Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienesta vadītājam nevajadzētu būt ugunsdzēsējam. Nu piemēram, grāmatvedim, kurš pirms došanās uz izsaukumu stingri iegrāmato, cik ūdeni uz degošās mājas drīkst liet.

Neesmu lasījis nevienu aicinājumu par valsts policijas priekšnieku iecelt cilvēku bez pieredzes policijas darbā, piemēram, personāldaļas vadītāju, kas gudri zīmēs shēmu klucīšus un skaidros, kas kam un kad par ko ziņos.

Neatliekamās palīdzības dienesta vadībā kopš Sarmītes Villeres atbrīvošanas (šā gada augustā viņa iesniedza atlūgumu) nav vairs neviena profesionāļa, kas jebkad būtu naktī traucies uz ugunsgrēku, noziegumu, avāriju jeb pie mirstoša cilvēka. Kopš ministrijā nav medicīnas profesionāļu, tiek pieņemts par pašsaprotamu, ka medicīnas iestāžu vadībā tiek likti cilvēki bez sapratnes vai pat bez nojausmas medicīnā– piemēram, Austrumu slimnīcas valdē likts speciālists pēc pazīmes– Finanšu ministrijas valsts sekretāres vietnieces vīrs, bet Stradiņa slimnīcā– ievērojama partijas atbalstītāja sieva. Neatliekamās palīdzības dienesta vadītāja pienākumus šobrīd pilda cilvēks ar jurista izglītību.

Tad, kad beidzot ticis izsludināts konkurss uz Neatliekamās palīdzības dienesta vadītāja vietu, tie, kas ir baudījuši siltu dzīvi dienesta vadībā vai vēl joprojām to bauda, sasparojas, un metas uzliet dubļus tiem neatliekamās medicīnas speciālistiem, kas varētu vadīt dienestu. Vai varbūt es pārspīlēju– apvainojošas paskvilas pasūta viens un konkrēts cilvēks.

Un šis cilvēks organizējis anonīmu rakstu portālā, ko parakstījis Pietiek lasītājs, kas patiesībā ir klons starp Pietiek pasūtītāju un Pietiek rakstītāju. Pietiek rakstītājs ir nemediķis, bet žurnālists, to es varu izsecināt pēc literāra ievada ar iepītu visai sarežģītu diagnozi.  Tas, ka Pietiek rakstītāja ir redzējusi pacienti ar difūzu aksionālu bojājumu, nenozīmē, ka viņa ir izpratusi šīs smadzeņu traumas patoģenēzi. Un man ir netīkami, ka ar šādām lietām jokojas. Diemžēl arī Pietiek pasūtītājs par šādu diagnozi nav informēts, kaut Tiesu medicīnas dokumentācijā tā nereti parādās.

Tātad autors Pietiek lasītājs piesmej dažus iespējamos NMPD vadītāja kandidātus, kas nu pēc Pietiek pasūtītāja domām atklātā konkursā varētu pretendēt uz NMPD vadītāja posteni– Armandu Ploriņu, Robertu Fūrmani un Dzintru Jakubaņecu.

Par neatliekamā dienesta vadītāju nevar un nedrīkst strādāt cilvēks, kas nav nepiemērotās telpās, neatbilstošos apstākļos reanimējis līķi. Vēl vairāk, kas nav līķi (nu patīk vai ne– tieši tāda ir cilvēka situācija klīniskās un bioloģiskās nāves stāvoklī) elpinājis mute– mutē. Kas nav pazaudējis pacientu ar paša atjaunotu sirdsdarbību un kam nav izdevies satikt paša atreanimētu pacientu pēc klīniskās nāves, proti, kam nav bijušas neveiksmes un veiksmes šajā jomā. Esmu vienmēr apbrīnojis Dzintru Jakubaņecu par to, ka viņa cīnās par cilvēka dzīvību vienmēr, pat šķietami bezcerīgos gadījumos. Jo tas viņai ļāvis uzkrāt prasmes, kas glābušas neticami daudz pacientu. Dzintra kā specializētas brigādes ārsts strādā ilgāk nekā lielākai daļai šķiet, paskatoties uz šo šarmanto, enerģisko kolēģi. Es pazīstu cilvēkus, kas nebūtu izdzīvojuši, ja viņu pirmais ārsts kritiskā brīdī nebūtu Dzintra Jakubaņeca, un šie cilvēki strādā un pat ieņem nozīmīgus amatus.

Nevar veiksmīgi glābt cilvēku un viņu reanimēt, ja to nedara bieži un daudz. Pat specializētas brigādes ārstam šādi pacienti nav katru dienu un pat katru mēnesi. Tādēļ ir jāmācās un „jārāpo ap lellēm”. Izraēlā ir neiespējami strādāt par ārstu, ja reizi mēnesī neesi praktiski atjaunojis atdzīvināšanas iemaņas. Izraēlā atdzīvināšanas mācībām nāk klāt papildus sarežģījumi, teiksim– tu sāc defibrillēt „lelli”, bet pār Tevi sāk gāzties „lietus”, tu sniedz pirmo palīdzību, bet telpā iebrāžas „teroristi”, tev jāizskaidro arābu sievietei, ka nomiris viņas bērns, un citi tik pat sarežģīti gadījumi tiek sagatavoti šīm mācībām, apmācāmajam nenojaušot– kas viņu sagaida. Izraēlā ārstus pārapmāca par valsts naudu, un tā ir tiešām liela nauda. Latvijas valsts ārstu tālākapmācībai tērē neticami reti vai gandrīz nemaz.

Un tomēr– visas nopietnās katastrofu medicīnas mācības Latvijā no medicīnas puses ir organizējusi Dzintra Jakubaņeca (arī katastrofu medicīnas mācības Daugavpilī, kur atzinības rakstu saņēma Rafaels Ciekurs). Ir arī citas katastrofu imitācijas, bet par tām, kur tiek notrallināta nauda, šobrīd nerunāšu.

Atšķirībā no Pietiek lasītāja, man nav bail no sava viedokļa un es neslēpjos aiz pseidonīmiem. Es lepojos, ka manā valstī strādā tādi ārsti kā Dzintra Jakubaņeca, ka šādi cilvēki traucas palīgā un māca citus palīdzēt pat par tām finansu atliekām, ko apmācībai atmet pašreizējā NMPD vadība. Es lepojos, ka Zemgales NMPD vadītājs, jauns ārsts Roberts Fūrmanis ir pārāks par mani, daudz labāk pārzina neatliekamo palīdzību un tiešām ir cilvēks, kas nekautrējas pats kā iestādes vadītājs lekt mašīnā un traukties palīgā, pat, ja par to maksā nepilnus 4 eiro stundā (augstākās raudzes anesteziologam un reanimatologam).

Šo rindu autoram savā mašīnā allaž ir Ambu maiss, maskas un intubācijas komplekts, un tas ir nevis tādēļ, ka man patīk ar tiem zīmēties, bet tādēļ, ka man nepatīk elpināt no mutes mutē. Un, lai cik tas dīvaini nebūtu, man vairākas reizes šis komplekts ir bijis vajadzīgs un vismaz viena cilvēka dzīvību izglābis. Es gandrīz trīsdesmit gadus vairs nebraucu ar neatliekamās palīdzības brigādi, bet vēl joprojām līdz fiziskām izjūtām atceros tās situācijas, kad ap pacientu apkārt staigāja nāve (un biežāk atnāca kā aizgāja).

NMPD jāatrodas profesionāļa rokās nevis tādēļ, ka Latvijas vidējais direktors vai pusvadītājs nevarētu sakārtot Neatliekamās palīdzības autoparku, iepirkt defibrilatorus vai uzrakstīt dežūru grafiku. NMPD ir vienīgais mūsu glābiņš vai ierocis katastrofas, nelaimes gadījuma vai pat terorisma gadījumā. Šādos gadījumos lēmumi ir pilnīgi pretēji ikdienai, palīdzības sniegšanas kārtība ir nevis pēc smaguma vai vaidiem, bet pēc palīdzības nepieciešamības ātruma vai iespējamās prognostiskās veiksmes.

Lielākā kļūda Latvijā bija Gunta Belēviča lēmums pārvērst NMPD par ierēdniecības struktūru. Latvijas pieredze liecina – katastrofas vai ārkārtas situācijā nekas nav tik neefektīvs kā ierēdniecība. Ierēdniecība ir radīta tādēļ, lai izpildītu politiskās varas uzstādījumus. Neatliekamās palīdzības dienestam jāstrādā autonomi, bet dienesta vadītājam jāspēj pieņemt lēmumi. Īpaši situācijā, kad vismaz divās no universitātes slimnīcām (P. Stradiņa KUS un Austrumu KUS) valdēs nav pastāvīgu cilvēku, kas spēj pieņemt medicīniskus lēmumus, bet Stradiņa slimnīcas neatliekamās palīdzības (uzņemšanas) nodaļas dezorganizācija veikta tādā apmērā, ka trīs smagi cietušu pacientu vienlaicīga ievešana būtu uzskatāma par galēju katastrofu.

NMPD jābūt līdzīgi veidotam kā Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienestam un Valsts policijai, kas veic profesionālu darbu un netiek saistīti ar ierēdniecības funkcijām, sakām un iemauktiem. Un šādas iestādes jāvada profesionālim, pie kam tādam, kas ir profesionālis neatliekamajā medicīnā un anestezioloģijā, nevis profesionālis arodbiedrības darbā vai intrigu vīšanā, organizējot anonīmus apmelojumus.

Un tomēr tieši šeit ir sliktākā vēsts– arī medicīnā un veselības aprūpes vadībā ir ienākusi anonīmas apmelošanas metode. Ienākusi jauna tradīcija– vienkārši nomelnot cilvēkus, pirms viņi, iespējams, uzdrošinātos pat tikai pretendēt uz amatu. Sistēma, ka tiek darīts viss, lai iestādes un struktūras vadītu nekad neredzēti, nedzirdēti, parasti jomas nespeciālisti bez prasmēm un viedokļa. Un sāpīgi, ka šāds anonīms Pietiek pasūtītājs nāk no medicīnas. Izjūta– ļauns cilvēks pats vēlas vadīt dienestu vai vismaz nepieļaut nekādas profesionālas izmaiņas. Jācer, ka raksta pasūtījums nav noticis ar naudas starpniecību.

Saeimā pilnā nopietnībā tiek izskatīts šāds piedāvājums (iesniegusi Vienotības frakcija, nediskutēsim, cik vienota savā pasaules skatījumā tā ir) vēl neesošajam veselības aprūpes finansēšanas likumam:

„Veselības aprūpes pakalpojumu apmaksai paredzētie valsts budžeta līdzekļi tiek prioritāri novirzīti valsts un pašvaldību īpašumā un kontrolē (>50% kapitāla daļu) esošajām ārstniecības iestādēm. Ja valsts un pašvaldību ārstniecības iestādes pamatoti nevar nodrošināt Ministru kabineta noteiktos veselības aprūpes pakalpojumus pilnā apjomā vai nesniedz atsevišķus to veidus, uz iztrūkstošo pakalpojumu apjomu, bet gadījumā, ja pakalpojums nav nodrošināms, uz iztrūkstošo pakalpojumu veidu tiek piesaistītas privātās un ārvalstu ārstniecības iestādes. Pakalpojumu sniedzējs tiek piesaistīts tikai uz to laiku, kamēr valsts un pašvaldību īpašumā un kontrolē esošās ārstniecības iestādes nevar nodrošināt iztrūkstošo pakalpojumu daudzumu un veidu, bet ne ilgāk kā uz vienu kalendāro gadu.”

Nesapratāt? Visiem tiem, kas nav profesionāli krustvārdu mīklu minētāji, šis teksts sagādātu problēmas. Mēģināšu iztulkot. Saeimas deputātiem ir radusies pārliecība, ka visiem medicīnas pakalpojumu sniedzējiem (slimnīcām, veselības centriem un ģimenes ārstu praksēm) jābūt valsts vai pašvaldību īpašumā. Uz vienu gadu viņiem vēl varētu ļaut vēl kādu līgumiņu noslēgt, bet pēc gada – nē un nemaz. Nerunāšu par labu likumdošanas praksi, kas neparedz visu medicīnas iestāžu nacionalizāciju gada laikā, nerunāšu par priekšlikuma izteiksmes formu un latviešu valodas konstrukcijām, ko nevar saprast neviens, kas nav pārlasījis šo jaunradīto 5. panta 5. daļu daudzkārt. Mēģināšu analizēt – kam un kāpēc šķiet vajadzīga šāda veselības aprūpes zemestrīce ar neparedzamām sekām.

Šajā pašā Saeimā, šīs struktūras galvenajā – Sociālo un darba lietu – komisijā (man tiešām šķiet, ka tieši šī ir Saeimas galvenā komisija, jo tur rūpi par iedzīvotāju labklājību) ik dienu notiek vētrainas diskusijas par to, vai nodokļu nemaksātājiem pienākas primārā veselības aprūpe. Vairākums deputātu ieņem pozīciju – nodokļu nemaksātājiem pie ģimenes ārsta nav ko darīt, lai mirst mājās, bet, ja nevar tāpat nomirt, lai sauc neatliekamo palīdzību. Paši komisijas deputāti lēš, ka šādi cilvēki, kam jaunais likums liegs veselības pakalpojumus pat primārajā līmenī, Latvijā ir 200 vai 300 tūkstoši, tātad – katrs desmitais Latvijas iedzīvotājs.

Ģimenes ārstu dienests ir izmaksu efektīvākais, kas ļauj ekonomēt valsts līdzekļus, kuri daudz lielākā mērā pēc tam tiktu tērēti slimnīcā. Viena aknu transplantācija izmaksā tikpat, cik 15 ģimenes ārstu prakses visu mēnesi ar 40 pacientiem dienā, ar ārsta palīgu un medicīnas māsu. Pasaulē nav izdomāts nekas labāks par ģimenes medicīnu pieejamības jautājumā. Bet ar tiem ģimenes ārstiem ir viena problēma, kas kā kauls kaklā strēgst ministrei un deputātiem, – ģimenes ārsti streiko. Ministrija kaut ko sola (tiesa, mutiski), bet viņi streiko. Ministrija ievieš nejēdzīgu un nestrādājošu e-veselību par 14 miljoniem, bet viņi streiko. Un visa mūsu valsts vadība raugās uz ģimenes ārstiem ar nīgru skatienu, ja ne ar naidu. Visos līmeņos valsts vara demonstrē – ja mums nebūtu to slikto ģimenes ārstu, mums medicīnā viss būtu kārtībā.

Tie, kas klausās ministres Andas Čakšas televīzijas un radio runas (vai pat vienkārši sēž ministrijā sanāksmē, ko vada ministre), itin viegli pamana padomju skolas neirolingvistiskās programmēšanas paņēmienus. Ministre neticami viegli liek uzsvarus uz visiem saprotamām, sīkām nebūtībām, bet tekstā ieliek savas veiksmes kodu. Un pret šādu – specifiskām zināšanām apveltītu vai apmācītu – ministri ir sacēlušies ģimenes ārsti – darbā nogurušas vecāka gadagājuma meitenes, kuras labāk par Ministru kabineta 1529. noteikumiem pārzina medikamentus, izmeklējumus un savu pacientu medicīniski sociālās problēmas. Ministrija viņas, protams, neklausās, bet viņas streiko.

Atgriezīšos pie deputātu priekšlikuma. Šis priekšlikums dod iespēju neslēgt līgumus ar tiem ģimenes ārstiem, kas streiko, – proti, tiem, kam pašiem ir prakses, jo formāli šie ārsti ir privāti uzņēmēji. Īsumā Rīgas ģimenes ārstiem tiek norādīts – ejiet strādāt par ģimenes ārstiem Rīgas 1. slimnīcā, tur jau šādu ārstu ir gana daudz, bet tad jūs atradīsities Veselības ministrijas saitē. Arī lauciniekiem – ministrija ar saviem jaunajiem Ministru kabineta 1529. noteikumiem paredz, ka mazajās lauku slimnīcās (Siguldā, Limbažos, Saldū, Preiļos u.c.) nevarēs vairs veikt operācijas dienas stacionārā; lūdzu, ģimenes ārsti, ieejiet šajās telpās un kļūstiet par šo slimnīcu darbiniekiem. Bet ar tiem streikotājiem ministrija likumiskā kārtā varēs līgumus neslēgt.

Ja nebūs ģimenes ārstu, visiem pacientiem nāksies iet uz maksas veselības centriem uzreiz pie speciālistiem. Es lāgā neticu, ka minētais priekšlikums pārtrauks VCA, VC4, Jūras medicīnas centra un ARS darbību, kaut arī to šis projekts netieši paredz. Ja valsts finansējums šiem centriem arī būs nogriezts, būs sasniegts mērķis – pilnībā maksas medicīna, bet tiem, kas nespēj tik daudz maksāt, – Stradiņa slimnīcas uzņemšanas nodaļa.

Pasaulē nav izdomāts nekas labāks par ģimenes medicīnu pieejamības jautājumā, taču ir izdomātas daudzas metodes, kā ģimenes medicīnu birokratizēt, pārvērst par darba nespējas lapu, veidlapu, recepšu, nosūtījumu izrakstīšanas dienestu, un Latvijas Veselības ministrija šajā jomā noteikti var pretendēt kļūt par pasaules līderi. Ārstu biedrības un SKDS aptauja liecina, ka vidējais Latvijas ārsts nedēļā papīru aizpildīšanai spiests tērēt vairāk laika – vidējais ārsts dokumentu, atskaišu aizpildīšanai un administratīvajam darbam velta 15,49 stundas nedēļā (2013. gadā veltīja tikai 13,31 stundas nedēļā). Gadā vidēji ārsts papīriem tērē 807,69 stundas jeb par 113,67 stundām vairāk nekā 2013. gadā. Un to panākusi Veselības ministrija Gunta Belēviča un Andas Čakšas vadībā. Bet ģimenes ārsts ir ārsts, kam ministrija ir piespiedusi dokumentu aizpildīšanai tērēt vairāk laika, nekā vispār paredzēts pacienta pieņemšanai.

Nevis ģimenes ārsti ir vainīgi, ka sistēma nav efektīva, bet Veselības ministrija, kas visu medicīnu ir pārvērtusi papirokrātijā. Saeimas deputāti iet šīs birokrātijas pavadā.

2017. gada 14. novembris

Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Valsts prezidentam, dabas aizsardzības speciālistam Raimondam Vējonim

Ministru prezidentam Mārim Kučinskim,

Satiksmes ministram Uldim Augulim,

Vides un reģionālās attīstības ministram Kasparam Gerhardam

Latvijas Ārstu biedrība lūdz Jūs noskaidrot un izskaidrot, kāpēc Rail Baltica projektā paredzēta pārmērīga meža izciršana un lauksaimniecībā izmantojamu zemju pārmērīga iznicināšana. Mēs lūdzam Jūs nosaukt to amatpersonu vārdus, kas ir saskaņojuši šīs pārmērības un nesaudzīgo dabas iznīcināšanu.