Žurnāla “Latvijas Ārsts” redaktora sleja
Veselības aprūpes reforma – kas tas tāds par vārdu savienojumu?
“Veselīgs ubags ir daudz laimīgāks par slimu karali.” (Šopenhauers)
Valstiskā līmenī galvenais pieprasījums šobrīd ir pēc reformas veselības aprūpē. Pēdējā mēneša laikā par šo jautājumu izteikušies un izrakstījušies visi interesenti, visvairāk pati ministre Anda Čakša un kāds pietiek.com lasītājs. Šis pietiek.com lasītājs neslēpj savu īgnumu un nepatiku pret premjerministru, veselības ministri un viņas padomniecēm, Ārstu biedrību, Slimību profilakses un kontroles centra vadību, bet visvairāk par iepirkumiem Stradiņa slimnīcā un Valsts asinsdonoru centrā. Kaut arī šis pietiek.com lasītājs ir kompetents grafomāns, tomēr neviens anonīms eksperts nav eksperts, un viņa rakstītais vēsturei paliks tikai amatpersonu kaitināšanas rindas. Pārējie eksperti reformu vairāk vai mazāk redz kā savas jomas prioritarizēšanu. Šo rindu autors vēlas, lai viņa viedoklis tiktu uztverts kā pārdomas un neliels ieteikums.
Par reformu mēs mēdzam runāt tālab, ka visus Latvijas valsts veselības aprūpe neapmierina:
(i) pacienti stāv garās rindās, bet uzskata, ka viņiem pilnīgi viss – sākot no asins analīzes, beidzot ar aknu transplantāciju – pienākas tūlīt;
(ii) medicīnas darbinieki nesaprot, kas par ko un kāpēc medicīnā maksā, bet tad, kad saņem algas lapiņu izdruku, atklāj, ka viņiem maksā nabadzības pabalstu;
(iii) politiķi un ierēdņi valsts pārvaldē uzskata, ka medicīna tikai prasa naudu, bet tad, kad pašiem vai radiem kaut kas sasāpas, nestāv nekādās rindās, zvana uz Veselības ministriju un paģēr ministres zvanu profesorei x vai nodaļas vadītājam y;
(iv) uzņēmēji, kas čakli maksā algas konvertiņos, bet ikdienā sūdzas par ārstiem, kas izraksta darba nespējas lapas A formas, bet nesūdzas par darba nespējas lapu B formā, kuru apmaksā sociālās apdrošināšanas budžets;
(v) mikrouzņēmēji, mazie uzņēmēji, frizieri, automehāniķi un citi apkalpojošās jomas ļaudis, kas iespēju robežās darbojas, apejot nodokļu maksāšanu, bet brīnās, ka medicīnā par kaut ko jāmaksā.
Patiesībā ar jēdzienu veselības aprūpes reforma katrs saprot kaut ko pilnīgi citu, un nav nekāds brīnums, ja ar šo nosaukumu kaut ko savstarpēji nesavietojamu saprot premjerministrs, veselības ministre, profesors, ārsts, medicīnas māsa un pacients. Turklāt šis pacients veselības reformu redz tikai no sava skatpunkta – vieniem visa veselības aprūpes reforma asociējas ar iespēju sasisto roku nekavējoši izmeklēt ar kodolmagnētisko rezonansi, otrajiem – ar iespēju tikt profesora Ērgļa auskultētam, bet trešajiem – ar kompensētajiem medikamentiem tādā apmērā, kas pārsniedz visu kopējo valsts budžetu.
Patiesībā receptes veselības aprūpes reformai nav, jo nav saprotams – ko kopumā valstiski par šo jautājumu domāt. Tāpēc, ka nevienam nav saprotama pati reformas būtība, reformas jēdziens tiek reducēts uz trim jomām – finansēšanu, pieejamību jeb rindu samazināšanu un kompensējamiem medikamentiem.
Lai cik tas dīvaini būtu, bet reformu pilnīgi atšķirīgi saprot pat par veselību atbildīgās amatpersonas. Tā Ingrīda Circene kā reformu saprata katra konkrēta cilvēka līdzatbildību par savu veselību un iespējamo veselības pakalpojuma saņemšanu, sasaistot šo pakalpojumu ar nodokļu nomaksu. Guntis Belēvičs ar reformu saprata finanšu plūsmu farmācijas vairumtirdzniecībā un mazumtirdzniecībā, kā arī medicīnas tehnoloģiju jomā, un neatstāj sajūta, ka Gunta Belēviča reformas rezultējošam rādītājam būtu bijis jābūt vienpersoniskai, absolūtai, neapstrīdamai varai veselības aprūpē. Man ir sajūta, ka Anda Čakša kā reformu saprot veselības jomas stabilitāti un mieru, kā arī stacionārās aprūpes pārvirzīšanu uz dienas stacionāru.
Jebkurš, kas runā par reformu, cenšas atrast kaut kādas atsauces. Tipiskā formā tā ir atsauce uz Almati deklarāciju (agrākā Alma-Ata; deklarācija pieņemta 1978. gadā primārās veselības aprūpes lomas palielināšanai), ar kuru manipulē visi veselības aizsardzības organizatori (nemediķi) līdz šai dienai. Almati deklarācija patiesībā ir veltīta atsevišķām slimībām, īpaši infekcijas slimībām un akūtām slimībām. Toreiz, pirms vairāk nekā trīsdesmit gadiem, par zemeslodes iedzīvotāju masveida novecošanos neviens neko nezināja, tāpēc netika minēta neinfekcijas slimību epidemioloģija, hroniskās slimības, rehabilitācija. Almati deklarācijā uzsvars ir uz mātes un bērna veselību, kas Latvijai pēc mātes mirstības neiedomājamā pieauguma Gunta Belēviča ministrēšanas laikā mums tiešām ir aktuāla. Almati deklarācija paģēr rūpes par tīru ūdeni un personisko higiēnu, bet šobrīd civilizētajā pasaulē lielākās rūpes ir cilvēka izglītošana tādās jomās kā kaitīgo ieradumu atmešana, savlaicīga vēža un neinfekcijas slimību diagnostika, veselīga dzīvesveida propaganda, kas samazina kaitīgo vides faktoru iedarbību.
Vēl kāds aspekts, kas mums liek ļoti pārdomāt, pirms balstīt reformu uz trīsdesmitgadīgām Almati atziņām, patiesībā ir antitēze: primārā palīdzība Almati deklarācijas burtiskā izpratnē ir antitēze stacionārai ārstēšanai. Uzsvars toreiz tika likts uz primāro aprūpi, jo tā ir lētāka, vai uz primāro palīdzību kā visu ārstniecības līmeņu koordināciju.
Mūsdienās jāsaprot, ka laba primārā aprūpe ir ļoti dārga, ja ne vēl dārgāka par stacionāro ārstēšanu. Primārās aprūpes priekšrocība ir nevis tās salīdzinošais lētums, bet individuāls atbalsts pacientam, ārstējoties atrašanās ģimenes lokā un labvēlīgā gaisotnē. Toties ļaudis, kas Latvijā saskata iespēju taupīt, ārstējot tikai ambulatori, kļūdās: slimniekam ārstējoties ambulatori un pašam iegādājoties zāles un ārstniecības līdzekļus, valsts kopprodukts nebūt nepalielinās, bet, pēc sociālās determinances atziņām, novājina pacientu ne tikai morāli, bet arī ekonomiski, līdz ar to samazina ārstēšanas efektivitāti.
Jebkurā gadījumā reforma nozīmē izšķiršanos – kā lietot ierobežotos finanšu līdzekļus. Un tikai politiska izšķiršanās ir pretnostatīt, kas ir darāms par valsts budžetu, saliekot svaru kausos tādas nesavienojamas lietas kā, piemēram, – viena aknu transplantācija nozīmē 40 onkoloģisko slimnieku diagnostikas un ārstniecības atlikšana par 2–4 nedēļām vai viens pilns modernas ārstniecības kurss vienam C hepatīta slimniekam nozīmē 3 mēnešu finansējumu ģimenes ārsta praksei ar diviem ārsta palīgiem un vidēji 30 pacientiem dienā.
Kāpēc reforma pēc būtības nav definējama? Galvenokārt tāpēc, ka mainās pati sabiedrība, tā noveco, mainās saslimstība. Tātad reformas būtība būtu mainīt veselības aprūpi no jaunu cilvēku akūtas medicīnas uz vecu ļaužu hronisku slimību ārstēšanu. Patiesībā valstij un katram indivīdam vajadzētu mainīt savus priekšstatus – kas ir mūsdienu novecojošā sabiedrība, un kāda ir valsts un katra indivīda vieta šajā sabiedrībā.
Tāpēc neliela atkāpe par novecojošo sabiedrību Latvijā kā valstī, no kuras aizbrauc ļaudis darbspējīgā vecumā, kas patērē maz veselības aprūpes pakalpojumu, bet pieaug vecu ļaužu īpatsvars, kuri tērē ievērojami vairāk līdzekļus veselības aprūpei. Patiesībā visus nodokļus Latvijā ģenerē aptuveni 300 tūkstoši darbspējīgo cilvēku no nepilniem 2 miljoniem Latvijas iedzīvotāju, turklāt šo finansējumu radošo ļaužu īpatsvaram ir tendence samazināties.
Daudz kas līdzīgs ir cilvēkam un cilvēku kopumam, tāpēc savu teoriju mēģināšu aprakstīt, nedaudz analizējot viena cilvēka mūža perspektīvu.
Mainīgais lielums iespējamai reformai – iedzīvotāju aktīvā dzīves ilguma pagarināšanās un saslimstības struktūras maiņa. Iedomātas kaites nav dziedējamas – ne cilvēkam, ne sistēmai.
Mēs joprojām uzskatām, ka galvenais rezultāts dzīves ilguma pieaugumam ir fakts, ka cilvēki tagad dzīvo ilgāk. Jā, Latvijas iedzīvotāju vidējais dzīves ilgums, salīdzinot ar 1990. gadu, ir pagarinājies par 8,5 vai pat 9 gadiem, un tuvākajās desmitgadēs augs vēl straujāk. Tomēr šeit būtu mērķtiecīgi pievērst uzmanību faktam, ka ne tikai vecums ilgst ilgāk, bet arī sākas daudz vēlāk. Izpratne par cilvēka vecumu un darbaspējām mums nāk līdz no iepriekšējiem gadsimtiem. Rūdolfa Blaumaņa trīs večas Skroderdienās – Pindacīša, Tomuļmāte un Bebene – patiesībā bija burvīgas otrās jaunības meitenes – Pindacīša ap četrdesmit gadus veca, bet abas pārējās – ne vecākas par piecdesmit (vienīgais, ko viņām ļāva darīt vietējā darba tirgū, bija pūšļot rozi vai bērnu pieņemt pirtiņā). Pindacīšas meita taču bija padsmitgadniece. Iedomājieties Tomuļmātes, Pindacīšas un Bebenes lomā Ināru Mūrnieci, Ilzi Viņķeli un Andu Čakšu ar viņu stila izpratni, ģērbu un frizūru. Blaumanim pat prātā neienāktu aprakstīt savās lugās tik ļoti vecas meitenes kā Solvitu Āboltiņu vai Laimdotu Straujumu, jo vēl pirms 120 gadiem nevarēja lāgā noticēt, ka cilvēki dzīvo pāri par 50–55 vai šādā baisā vecumā taisa karjeru, attīstās, mācās, izvirzās. Pats Rūdolfs Blaumanis, par kuru skolotājas mēdz stāstīt kā par Veco Rūdi, nomira 46 gadu vecumā.
Tiem, kas šodien sadzīvojuši 50 vai 60 gadus, visai droši var apgalvot – nāksies nodzīvot līdz 90 vai 100 gadiem. Lai cik tas dīvaini izklausītos – nāksies lasīt ziņas, ik pa četriem gadiem (tātad vēl 9–10 reizes) vēlēt par jaunu reformu partiju, gausties par valdību, iebilst pret jaunatnes tikumiem, ēst, dzert, spēlēt kārtis, nodarboties ar vingrošanu, slēpošanu, velobraukšanu, seksu, jaunu apģērbu iegādi, vīriem – bārdas skūšanu, bet kundzēm – lielāka daudzuma kosmētikas lietošanu.
Galvenais, stratēģiskais mainīgais lielums pasaules attīstībā ir nevis tendencē dzīvot ilgi, bet vēlāk sākt novecot. Tiem, kam pašlaik ir 45, 50 vai pat 55 gadi, reālā novecošanās sāksies tikai 75–80 gados, kas nozīmē tikai pēc ceturtdaļgadsimta. Ievērojami vēlāk nekā ļaudīm vēl pavisam nesenajos padomju gados. Šeit es vēlētos apbēdināt visus tos, kas savos argumentos pret pašreizējo veselības aprūpes vadību lieto medicīnas darbinieku vecuma struktūras analīzi ar ziņu, ka šobrīd lielākā dala ārstu ir pirmspensijas vecumā un drīzumā masveidā atstās darbu. Patiesībā šie kolēģi pensiju uztvers kā ilgi gaidītu, pamatotu un pat pārlieku mazu piemaksu algai, nevis kā kapu zvanu vai aicinājumu audzināt pubertātes vecuma mazbērnus ar planšetdatora palīdzību.
Vēl nesen cilvēkam bija trīs galvenie dzīves periodi dzīvē: jaunība, briedums, vecums. Tagad par briedumu pilnīgi loģiski būtu uzskatīt vecumu pēc 50, bet šāda jēdzienu kombinācija vienkārši neeksistēja iepriekšējām paaudzēm. Patiesībā šis jaunais paplašinātais laiks – briedums, kas sākas no 50, paplašina cilvēka aktīvās dzīves telpu. Briedums nozīmē strādāt, attīstīties, mācīties, nevis gausties un žēloties. Kāds te sakars ar veselības reformu? Patiesībā es šeit vēlējos paust, ka pašreizējās politikas telpu nosaka tieši paaudze nedaudz virs 50, un šai paaudzei vajadzētu beigt nodarboties ar vaimanoloģiju, bet reformu saprast kā attīstību. Visiem tiem, kam vēl nav 75, vairāk domāt par darbu, atpūtu, veselīgu dzīvesveidu un profilaksi. Trīsdesmit gadi klāt, salīdzinot ar to aktīvo dzīvi, ko jums prognozēja un programmēja jūsu vecāki, kam šādas pieredzes nebija.
Salīdzinot ar iepriekšējām koncepcijām par cilvēka novecošanos, 50+ cilvēka fiziskās vai psihiskās spējas netiek samazinātas, bet paliek vismaz tikpat labā, ja ne vēl labākā līmenī kā jaunībā.
Potenciāli labākais jeb augstākās kvalitātes cilvēka dzīves posms pārvietosies uz vecumu pēc 60, kad varēs ar pilnu pārliecību teikt, ka tas ir laiks, kas apvieno veselību, spēku un pieredzi. “Ja jaunība zinātu, bet vecums varētu,” – vairs nav sentence attiecībā uz vecmāmiņām un vectētiņiem.
Problēma ir tā, ka tie, kas šobrīd ir 55–65 gadus veci, dzīvo pirmo šādu aktīvā brieduma periodu cilvēces vēsturē. Senāk cilvēki novecoja daudz agrāk, līdz ar to vairumā gadījumu šādu atklāsmi nepiedzīvoja.
Jādomā, ka, sākot no 2030. gada, cilvēki vecumā no 50 līdz 75 gadiem būs masveidīgākā vecuma grupa uz planētas.
Kā atšķiras dzīve 50+ no visas iepriekšējās dzīves? Kā atšķiras veselības saglabāšana, kā arī darbspēju, spriestspēju, karjerspēju, seksuālo spēju, jaunu zināšanu apgūšanas spēju saglabāšana 50+ no visas iepriekšējās dzīves? Neviens nekad nav mācījis, kā attīstīties un veicināt garīgo un fizisko veselību vecuma grupā pēc piecdesmit. Ilggadēja pasaules pieredze ir sagatavota, lai apkārtējā vide, vecāki, pedagogi, līdzcilvēki bērnu sagatavotu pusaudža vecumam, pusaudzi – jaunībai, jaunu cilvēku – briedumam. Visām šīm pārejām cilvēks tiek gatavots un gatavojas. Tiesa, Izglītības un zinātnes ministrija nepieļauj skolās mācīt veselības mācību, augstskolas izliekas, ka tāda jēdziena kā sekss studentiem nav, darbavieta koncentrējas uz konkrēto vecumu, konkrētās darbinieces kā mātes vai darbinieka kā sabiedrības cilvēka interesēm.
Toties neviens, sasniedzot 45, 50 vai 55 gadus, nav gatavs nākamajiem 30 agrīnas novecošanās gadiem, jo šo cilvēku vecāki novecoja līdz ar padomjlaiku pensiju 55 vai 60 gadu vecumā, saņēma radioaparātu Selga, goda rakstu un neļķes, bet pēc tam labākajā gadījumā rosījās piemājas dārziņā.
Mūsdienu brieduma vecuma cilvēks 55+ lāga nenojauš, ka dzīves programma, kam viņš seko, ceļodams pa savu dzīvi, patiesībā ir iepriekšējo paaudžu ielikta. Iepriekšējās paaudzes ir radījušas grāmatas, filmas, mācību programmas, izglītības sistēmu, kas bērnībā un jaunībā noformē cilvēka apziņu. Un visā šajā informācijā nav ziņas par to, ka būs jādzīvo brieduma gadi no 50 līdz 80 vai par to, ka aktīva dzīve paredzēta arī šajā vecumā. Kad jūs pēdējoreiz skatījāties mīlestības filmu ar galvenajiem varoņiem 70+?
Tātad laikmets cilvēkiem ir uzdāvinājis liekus 25 aktīvas dzīves gadus, bet nav iemācījis – kā ar šiem gadiem rīkoties.
Problēma tomēr ir apstāklī, ka daba un civilizācija mums ir paredzējusi liekus aktīvus gadus, bet nav parūpējusies par visa ķermeņa komplekta nenovecošanu. Gluži kā modernās mašīnas – tās var nobraukt simtiem tūkstošus kilometru, bet kāds no agregātiem vai detaļām salūst, un to apmainīšana, aizvietošana ir ļoti dārga, dažbrīd pat mašīnas esošās vērtības cenā. Tā nu mūsu nobriedušais cilvēks vecuma grupā no 50 līdz 80 gadiem tomēr ir medicīnai sarežģītāks nekā cilvēks jaunākos gados, jo viņam tomēr zināma daļa orgānu vai orgānu sistēmu jau ir nolietojušās vai kaut kādā veidā bojātas. Šeit nerunāsim par to, ka par ikdienu kļūst brilles vai dzirdes aparāts, implantēti zobi vai endoprotezēta gūža. Ar tikpat lielu varbūtību imunoloģiskās sistēmas neliels deficīts var kļūt par iemeslu onkoloģijai, pietiekami aizsērējis koronārais asinsvads – sirds problēmai.
Kāpēc es stāstu par vispārzināmām novecošanas lietām saistībā ar veselības reformu? Esmu pabijis slimnīcās Japānā, kur gandrīz visas pacientes bija vecuma grupā virs 100 gadiem, un viņām operēja vēzi, veica digitālo angiogrāfiju, pārstādīja gūžas un darīja visādas citas visai dārgas ārstniecības manipulācijas. Neviens Japānā nebrīnās par to, ka insulta vienība saņem pacientu, kas vecāks par 100 gadiem, un stundas laikā pēc insulta veic trombektomiju.
Tātad – vecāka gadagājuma cilvēks, kura ārstēšana savulaik pat netika izskatīta, šobrīd kā aktīvs sabiedrības loceklis ir ārstējams un atgriežams pilnīgā dzīvē. Un jebkurā gadījumā 50–80 gadus vecu cilvēku diagnostika, ārstniecība un rehabilitācija ir dārgāka par 20–50 gadus veco cilvēku diagnostiku, ārstniecību un rehabilitāciju.
Vēl viens aspekts, par ko mums ikdienā jādomā, ir tas, ka mainās slimības un to izsaucēji līdz ar cilvēces vecuma struktūras izmaiņām. Līdz ar nekontrolētu antibiotiku lietošanu veterinārmedicīnā, kažokzvēru audzēšanā, zivjkopībā pieaug antibiotiku rezistences risks. Vēl vairāk par rezistenci atbildīgas ir milzīgās govju fermas Ķīnā, kur liellopi dzīvo tik lielā skaitā, ka visu laiku profilaksei tiek lietotas antibiotikas (tiesa, zināmai daļai antibiotiku ir anaboliskiem hormoniem līdzīga iedarbe – muskuļu masas pieaudzēšana; tāpēc antibiotikas lieto arī tālab, lai ātrāk izaugtu gaļas liellopa muskuļi). Pret pašām jaunākajām, stiprākajām antibiotikām izveidojusies rezistence. 2016. gadā kļuva skaidrs, ka atsevišķi izturības gēni baktērijām izveidojušies tādi, ka pret šīm baktērijām nelīdzēs neviena no pašlaik pazīstamajām antibiotikām. Pagaidām šo gēnu nav ieguvusi neviena ļoti patogēna baktērija, bet tas ir tikai laika jautājums.
Līdzīga situācija ir ar vienšūnas sēnēm – slimību izraisītājām, kas strauji kļūst virulentākas.
Ļoti strauji mainās vīrusi. Cilvēkā pastāvīgi dzīvo 300 dažādu vīrusu, ko kopā mēs saucam par viromu. Cilvēks bez vīrusiem dzīvot nevar – tie piedalās mūsu vielmaiņā, imunoloģijā, aizsardzībā. Patiesībā vīruss šūnā nedzīvo – vīrusa DNS vai RNS pieslēdzas šūnas DNS vai RNS un ražo ar cilvēka šūnas palīdzību savus olbaltumus, savu struktūru. Kad tiek no šūnas laukā, meklē jaunu dzīvesvietu – citu šūnu. Daži vīrusi cilvēkam ir bīstami.
Par HIV/AIDS, B un C hepatīta epidēmijām, arī citomegalovīrusa un herpesvīrusa izplatību mums lielā mērā jāpateicas asins pārliešanai 20. gadsimtā (un injekcijām ar vienu adatu vairākiem cilvēkiem). Pārlejot asinis, šo slimību vīrusi nonāk citā vidē, kur tos ietekmē cita cilvēka genoms, kā arī cita cilvēka viroms. Jādomā, ka tieši vairākkārt pārlieti (asins recipients pēc kāda laika pats kļūst donors, un viņa asinis ar izmainīto vīrusu tiek pārlietas jau nākamajam cilvēkam) vīrusi strauji kļuva patogēni. Līdz ar pretvīrusu terapijas attīstību, vīrusi mainīsies, kļūstot arvien patogēnāki.
Īpašs mūsdienu aspekts ir izmaiņas onkoloģijā. Zināmā mērā mans šeit rakstītais ir spekulācijas, taču attīstās arī vēzis, tas kļūst dažādāks, mainās savā mutagenitātē, iespaido plašāku genoma daļu. Tiesa, pirms dažiem desmitiem gadu, kad plaušu vēzis bija plaušu vēzis un ārstēšana galvenokārt operatīva – dzīvildze cilvēkam ar plaušu vēzi bija 4–6 mēneši. Tagad kā plaušu vēzi mēs saprotam vismaz 6 dažādas onkoloģiskas slimības, ārstēšanā ienākusi personalizēta onkoloģiska ķīmijterapija, dzīvildze ir 5–7 gadi. Globālā statistika liek pieņemt, ka ar vēzi cilvēks saslimst vēlāk, bet gandrīz jebkuram ir iespējas savu vēzi sagaidīt, proti, nenomirt ar citām slimībām.
Mainās arī pats novecošanās process, mainās holesterīna izgulsnēšanās veids un pats aterosklerozes process. Cilvēces novecošanās gadsimts ir ļoti dinamisks laiks ar dinamisku cilvēka un viņa patoloģijas mijiedarbību. Līdz ar to veselības reformatoriem ne tikai nav iepriekšējas pieredzes, nav labu pētījumos balstītu modernu medicīniski ģeopolitiski ekonomisku atziņu, bet nav arī skaidras nākotnes vīzijas.
Mūsdienu reforma nozīmē trīs vaļus: profilakse, primārā aprūpe un neatliekamā palīdzība, turklāt šo jautājumu sasaisti.
Ja mēs gribam patiesi rūpēties par saviem iedzīvotājiem, tad pirmais un galvenais ir rūpes par ģimenes ārstu dienestu – viņu darba prestiža celšanu. Andai Čakšai vēl ilgi nāksies labot iepriekšējā ministra Gunta Belēviča veikumu veselības aprūpes sistēmas graušanā. Šķiet, visvairāk cieta tieši primārā aprūpe un ģimenes ārstu dienests. Man ir pārliecība, ka tieši Guntis Belēvičs un farmācijas vairumtirdzniecība un mazumtirdzniecība visvairāk bija ieinteresēti, lai e-veselības nekad nebūtu, jo caurspīdīga sistēma vismazāk ir vajadzīga tieši tiem, kas rosās ap kompensējamiem medikamentiem. Līdz ar to Gunta Belēviča politiski viedi vadītā e-veselības izstrāde ir rezultējusies praktiski nefunkcionējošā graustā. Katrā ziņā šodien būtu daudz lētāk pārņemt un iztulkot igauņu sistēmu, par 50 reižu mazāku summu radīt jaunu e-veselību, nevis restartēt esošo brāķi.
Reforma primārajā aprūpē pirmām kārtām nozīmē birokrātijas samazināšanu un ārstu kopprakses iespējami tuvu pacientam.
Birokrātijas samazināšana nav jautājums par e-veselības ieviešanu vai neieviešanu, bet par ārsta rakstu darbu samazināšanu 10 reizes.
Reforma nozīmētu ģimenes ārsta prakšu apvienību veidošanos iespējami tuvu pacienta dzīvesvietai. Pašlaik Rīgā (arī Pierīgā) ģimenes ārstam ir neiespējami izveidot pašam savu ārsta praksi, jo neiedomājami dārga būtu tāda dzīvokļa īre (pirmais stāvs, pacēlājs un tualete cilvēkiem ar speciālām vajadzībām, sterilitāte, elektrodrošība, automašīnu stāvvieta utt.), kas ļautu iekārtot normālu ārsta praksi. Līdz ar to ģimenes ārsti grupējas seno laiku poliklīnikās un lielā mērā atražo padomju iecirkņa ārsta darbu. Pasaules pieredze rāda, ka veiksmīgāk funkcionējošās ir ģimenes ārstu kopprakses no 4 līdz 8 ārstiem kopā, kur var organizēt arī dežūras sestdienās, svētdienās un vēlos vakaros, kur var izvietot dažas observācijas gultas un nedaudz specializēties manipulāciju veikšanā. Prasība, lai katrs ģimenes ārsts pilnībā pārvaldītu visas tās manipulācijas, kas ierakstītas dažādās vadlīnijās, ir vairāk nekā muļķīgi. Cilvēks nevar būt gatavs izpildīt manipulāciju, kura vienkārši viņam nav gadījusies ne mācībās, ne darba gaitās.
Ja reforma neļauj mums izvietot ģimenes ārstu prakses Pleskodālē, Šampēterī, Atgāzenē, Dreiliņos un citās Rīgas vietās vienkārši tāpēc, ka Rīgas pašvaldība likumā pašvaldībai uzticēto “pieejamības nodrošināšanu” saprot tikai kā 1. slimnīcas uztjūnēšanu, tad reformai būtu jāiet pretējā virzienā un ģimenes ārstu kopprakses kā moderns iestādījums jāveido veselības centros vai poliklīnikās. Tas nozīmē, ka sestdien vai svētdien Pļavnieku iedzīvotājam nevajadzētu saukt neatliekamo palīdzību, nevajadzētu pašam traukties uz Stradiņiem un sturmēt uzņemšanas nodaļu, bet aiziet līdz savai ģimenes ārstu koppraksei turpat Pļavnieku veselības centrā. Somijā šādas ģimenes ārstu kopprakses uztur arī nelielas slimnīcas. Iespējams, tas būtu mērķis, ko sasniegt nākotnē, bet šodien pie poliklīnikas pietiktu ar labi nodrošinātu dežurējošu ģimenes ārstu.
Tātad – ja mums ir nauda reformai, tad tā pirmām kārtām ir jāvirza uz jomu, kas var nodrošināt lielāko pieejamību – ģimenes ārsta dienestu.
Reformas otra nozīmīgākā joma ir neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta optimizēšana.
Gunta Belēviča mantojums ir visu neatliekamās medicīniskās palīdzības pacientu hospitalizācija un lielākās daļas nekavējoša izrakstīšana no uzņemšanas vai neatliekamās palīdzības nodaļas. Iebaidot neatliekamās palīdzības speciālistus no iespējamās kļūdas, neatliekamās palīdzības brigāde nereti kļuvusi par ātru medicīnas transportu speciālista klātbūtnē. Savukārt slimnīcām tiek paģērēts slimniekus nehospitalizēt, tās tiek slavētas un finansiāli atbalstītas par pacientu neuzņemšanu. Tā Latvija ik dienu kļūst bagātāka ar stāstiem, kā vecs slimnieks atvests no Bauskas ar neatliekamo palīdzību uz Stradiņiem, turklāt aizmirsis mājās mobilo telefonu, bet nevienu tālruņa numuru jau sen vairs neatceras. Viņš pusnaktī no slimnīcas tiek izrakstīts un nakti vada uz soliņa. Līdzīgi stāsti interneta sociālajos tīklos klīst par bērniem, kas kopā ar mammu atvesti no Zilupes vai Kolkas.
Reforma neatliekamajā medicīnas palīdzībā būtu veicama tikai kompleksi – uzņemšanas nodaļās un NMPD.
Atslēgas vārdi būtu izglītība, novērtējums un universalitāte. Vai jūs atceraties, ko Padomju Armija mācīja par rīcību kara situācijā? Pats pieredzējušākais, zinošākais un varošākais ķirurgs netiek sūtīts operēt, bet gan uz šķirošanas punktu. Tieši tur viņa pienesums ir lielākais. Tā arī slimnīcā izšķiroša ir uzņemšana, kurā būtu jāstrādā viszinošākajiem speciālistiem, nevis uz uzņemšanu jānosūta otrā kursa rezidenti. Protams, pie šiem vārdiem visi nodaļu vadītāji un profesori jau ir sadrūvējušies. Mēs esam radījuši sistēmu, kur uzņemšanas ārsts ir slikti apmaksāts, pārstrādājies, nodaļas kolēģu pelts, neatliekamās palīdzības kolēģu zākāts, parasti dežurē diennakti, bet dažkārt – divas. Patiesībā tieši par darbu (konsultāciju, manipulāciju) uzņemšanā vajadzētu maksāt vislabāk un uzņemšanas nodaļas ārsta darbu prioritarizēt. Ja šis darbs būtu prestižs, ja par to maksātu pa īstam, tad mēs varētu prasīt, lai šis speciālists būtu universāls, lai mēs nevestu pacientu ar zirni ausī uz Rīgu, lai kvalitatīvai brūces šūšanai nevajadzētu saukt ķirurgu no mājas. Es tiešām domāju, ka uzņemšanas nodaļas speciālistam divas reizes mēnesī ir jādežurē neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestā (NMPD), kā arī NMPD ārstam – vietējās slimnīcas uzņemšanā.
Patiesībā mani joprojām izbrīna, ka vispār ir ārsti, kas par sīknaudu gatavi dežurēt uzņemšanas nodaļās, un viņiem, gluži kā dzemdību speciālistiem, būtu laiks kolektīvi piedraudēt ar atlūgumiem.
Un tomēr – galvenais vārds Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta reformā ir izglītība. Mācības, kas ļauj būt gatavam jebkurai dzīves situācijai. Un par visu neatliekamās medicīnas speciālistu mācībām ir jāmaksā valstij, jo šai apmācībai ir tikai nosacīta līdzība ar resertifikācijas 250 punktiem. Tām jābūt mācībām reanimēt pilnīgā tumsā, defibrilēt ūdenī, sniegt palīdzību džihādistam pēc pašuzspridzināšanās mēģinājuma lielveikalā.
Būtiskais, kas jāveic Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta reformā, lai tas vispār darbotos kā glābšanas un reaģēšanas dienests, ir tā atbrīvošana no ierēdniecības žņaugiem. Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestam ir jābūt autonomai, darboties spējīgai, profesionālai organizācijai, kas Latvijā ierēdniecības veidā ir neiespējami. Gluži kā Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienestam, Valsts policijai un citiem operatīviem dienestiem, kuri veic profesionālu darbu un netiek saistīti ar ierēdniecības funkcijām, sakām un iemauktiem. Iedomājieties, ka ugunsdzēsības ģenerālim pirms katras rīcības vajadzētu sazināties ar augstāk stāvošu priekšniecību.
NMP dienests tika izveidots ar Ministra kabineta rīkojumu kā veselības ministra tiešā pakļautībā esoša pārvaldes iestāde 2009. gada 29. janvārī, pārņemot 39 pašvaldību kapitālsabiedrību un iestāžu, kā arī Katastrofu medicīnas centra funkcijas un resursus. Visai ātrā laikā NMP dienests ieviesa vienotu neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanas kārtību, vienotu apgādi, vienotu standartizētu materiāli tehnisko nodrošinājumu, vienotu un koordinētu pacientu nogādāšanu slimnīcās, vienotu darba samaksu, vienotu kvalitātes kontroli un darbinieku apmācību. Tagad, kad šis dienests birokratizēts un pārvērsts par ierēdniecības struktūrvienību, dienests galvenokārt cenšas īstenot savu reformu – savējo iecelšanu amatos.
Un tomēr – galvenais reformā ir prognozējamība un stabilitāte. Gudrais ir tas, kas izvairās no slimībām, nevis tas, kas prasmīgi ārstējas
Uzlabojumus sistēmā var sasniegt tikai ar zināšanām un pārmantojamību. Minēšu sliktu piemēru – tika nomainīta Zāļu valsts aģentūras vadība, kas ilgstoši zināja visu par iepirkumiem, arī par vakcīnu iepirkumiem. Man ir ļaunas aizdomas, ka modernā pieeja – iepirkt pašu lētāko – nozīmē iepirkt vakcīnas ar derīguma termiņu, kas strauji tuvojas beigām. Pavasarī var parādīties situācija, ka atsevišķu vakcīnu vienkārši nav. Prognozējamību un stabilitāti nodrošina ierēdņu ilgtspēja. Ja nu, kaleidoskopiskā tempā ministriem mainot valsts sekretārus, Slimību profilakses un kontroles centra, Nacionālā veselības dienesta, Veselības inspekcijas un citu struktūru vadītājus, tur ir ielikti konkrēti personāži, tad viņiem tur vajadzētu palikt vismaz piecus vai desmit gadus.
Ļoti liela nozīme ir stabilitātei apmaksas jomā. Strauji mainot tarifus (vieniem pieliekot, citiem noņemot) vai pārbīdot naudas plūsmas, rezultāts allaž būs neveiksmīgs. Kvotu svaidīšana no privātā pakalpojuma sniedzēja uz valsts klīnikām un atpakaļ pērn rezultējās ar ļaužu drūzmu un grūstīšanos pie uzņemšanas nodaļas. Šķiet, stabilitātes radīšana līdz šim bijusi Andas Čakšas reformas veiksmīgākā daļa, un būtu pavisam nelabi, ja kādu lobistu interesēs šis līdzsvars tiktu izjaukts.
Reformas galvenais uzdevums: ārsta kļūdas dekriminalizācija.
Latvija ir to valstu vidū, kur izkropļota likumdošana un neprofesionāla tiesvedība neļauj analizēt kļūdas. Proti, ārstu var sodīt par kļūdu, piespriest viņam reālu cietumsodu, vajāt, sabojāt karjeru un dzīvi. Valstīs, kur kļūda var kļūt par iemeslu kriminālatbildībai, kļūdas tiek slēptas, diskusijas par kļūdām nenotiek, patologanatomiskas konferences nenotiek, līdz ar to tiek liegta iespēja mācīties no savām un citu kļūdām. Tiek liegts labāk palīdzēt citiem. Turklāt kļūda nenozīmē paviršību, nolaidību, nevīžību, bet lielākoties sarežģītu klīnisko ainu, medikamentu izraisītas blaknes vai pamatslimības ainas reducēšanu. Kā zināms, ASV par trešo nozīmīgāko nāves cēloni pēc sirds asinsvadu slimībām un vēža vairākos pētījumos tika atzītas ārstu kļūdas, apsteidzot plaušu un elpceļu slimības. Tika secināts, ka 9,5% no visiem nāves gadījumiem lielākā vai mazākā mērā pieļauta kāda kļūda. Katrā ziņā demokrātiskās pasaules valstīs kļūda ir iemesls analīzei, diskusijai, pētniecībai un apmācībai.
Reforma nozīmē rakstīt jaunu ārstniecības likumu un salikt visu veselības aprūpes sistēmu likumdošanas burtā un vārdā.
Mums ir vajadzīgs jauns ārstniecības likums – biomedicīnas ētikas, pacientu drošības un medicīnas tiesību vārdā. Likuma pamatā jāliek 1974. gadā Toma Bīčema (Tom L. Beauchamp) un Džeimsa Čildresa (James Childress) definētie medicīnas tiesību principi, kas balstās uz ārsta profesionālo brīvību.
Ārsta profesionālā brīvība ir ģenerālklauzula (plašs jēdziens, ko piemērojot piepilda ar konkrētu sociāli ētisku saturu).
Nākotnē galvenais spēlētājs jautājumā par veselības reformu būs darba devējs – gan kā nodokļu masas radītājs, gan kā politiķu viedokļa veidotājs. Noteicošie valstiskās attīstības faktori veselības reformai būs demogrāfija un sociālais atbalsts.
Veselības aprūpes reforma nav Veselības ministrijas, bet visas valsts kopējs jautājums ar politisku vienošanos.
Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents
