Globāla epidēmija– pacientu nelīdzestība ārstniecībā un tās izpausmes Latvijā

Pēteris Apinis, Dr.h.c.med., ārsts

Gan politiskā līmenī, gan normatīvo aktu izmaiņu līmenī, gan publiskajās diskusijās aktuāls ir zāļu (dārdzības) jautājums. Veselības ministrija mēģina samazināt kompensējamo zāļu koridoru līdz 100%, bet nākotnē plāno kompensēt tikai vienu – lētāko analogu. Ļoti nozīmīgs solis pēdējos gados ir pāreja uz ģenēriskajiem preparātiem, kompensējot tos kā ievērojami lētākus atšķirībā no oriģinālpreparātiem. Diskusijā, kurā iesaistījies pat Ministru prezidents, uzsvars tika likts uz tehniskām problēmām un zāļu blistera cenu, aptiekas un vairumtirgotāja uzcenojumu, nevis zāļu lietošanas līdzestību.

Diskusijas būtība ir apstāklī, ka viens un tas pats preparāts ar vienu un to pašu ķīmisko sastāvu un vienu un to pašu devu tiek pārdots ar dažādu nosaukumu, dažādu noformējumu un var maksāt ļoti atšķirīgi. To itin labi saprot aptiekārs vai ārsts, bet ne tik viegli pacients, kuram dižā medikamentu ražotāja X slaveno zilo Y kapsulu vietā tagad būs jālieto Austrumeiropas nezināmajā rūpnīcā Z ražotās dzeltenās tabletes W.

Kā rāda pasaules pieredze, zāļu maiņa ir nozīmīgs faktors līdzestības mazināšanai, bet vēl daudz nozīmīgāks faktors ir zāļu daudzkārtēja maiņa – kompensācijas apjoms tiek pārskatīts ik trīs mēnešus, kamdēļ var pieņemt, ka katrus trīs mēnešus kāds cits ģenēriskais preparāts būs lētāks un pacientam nāksies atkal mainīt ierasto medikamentu, piemēram, uz Q fabrikas sārtajām kapletēm T. Neuzticība šai maiņai, pirmkārt, pārvēršas netīksmē pret aptiekāri, bet, otrkārt, – pacienta netiešā vēlmē medikamentu lietot retāk, neregulāri vai nemaz, ko sauc par nelīdzestību. Par šo procesu nav pieņemts publiski diskutēt. Bet nelīdzestības dēļ slimību ārstēšana kļūst dārgāka un pacienti slimo smagāk, kā arī mirst no izdziedināmām slimībām.

Pacienti ļoti nelabprāt ārstam stāsta (atzīstas), ka zāles nelieto, un ārsts bieži paliek pārliecināts, ka viņa parakstītās zāles ir aptiekā iegādātas un precīzi lietotas atbilstoši vadlīnijām un instrukcijām.

Diemžēl fakts ir tāds, ka gandrīz puse no pacientiem, kas saņem ārstu parakstītās zāles, tās nelieto tā, kā norādīts (pat nelieto nemaz), turklāt lielākā daļa pārtrauc ārstēšanu, tiklīdz jūtas labāk. Risks palielināt nelīdzestību ir nopietns risks sabiedrības veselībai.

“Zāles nedarbojas pacientiem, kas tās nelieto,” – šis teiciens ir piedēvēts bijušajam ASV veselības ministram jeb galvenajam ķirurgam (Surgeon General of the United States) Čārlzam Everetam Kūpam (C. Everett Koop, MD), bet līdzīgi jau trīsdesmitajos gados ir izteicies arī viens no Latvijas terapijas skolas dibinātājiem profesors Mārtiņš Zīle.

Līdzestība zāļu lietošanā ir visai maz saistīta ar turību vai izglītības līmeni. Ar nelīdzestību statistiski grūti vai pat neiespējami sasaistīt konkrētu pacientu sociālās un demogrāfiskās pazīmes. Apgalvojums, ka zemākas izglītības un dzīves standarta pacients ir mazāk līdzestīgs zāļu lietošanā, korelē tikai ar to sadaļu – neiegādājas zāles naudas trūkuma dēļ (turīgs cilvēks iegādājas visas izrakstītās zāles, bet daļu nelieto; mazturīgs iegādājas tikai daļu no zālēm, bet tās lieto).

Par zāļu lietošanas nelīdzestību nemēdz runāt no politiskām tribīnēm. Nelīdzestību reti iekļauj pēcdiploma apmācībā ārstiem, medicīnas māsām un citiem profesionāļiem. Jautājumus par pacientu nelīdzestību pārāk maz māca un skaidro medicīnas studentiem.

No nelīdzestības pret zāļu lietošanu un režīma neievērošanu mirst desmitkārt vairāk nekā no slepkavībām un nelaimes gadījumiem kopā. Tā ir sarežģīta aksioma, jo ir pilnīgi pretrunā sensāciju riskiem, kas veido stāstus populārajos plašsaziņas līdzekļos un tīmekļa sociālajās vietnēs.

Līdzestība un nelīdzestība ārstēšanai. Vai mums jau ir nelīdzestības epidēmija?

Jēdzienu nelīdzestība vai pacienta atteikšanos ievērot režīmu, dzīvesveidu, zāļu lietošanas devas un laikus, kā arī nevēlēšanos atteikties no nevēlamiem, veselībai kaitīgiem ieradumiem (smēķēšanas, pārmēra alkohola lietošanas) parasti lieto attiecībā uz pacientu, kas nelieto parakstītās zāles vai neievēro parakstīto ārstēšanas kursu. Persona, kas ar savu negatīvo rīcību pierāda nelīdzestību, tiek uzskatīta par nelīdzestīgu. Visbiežāk mēs mēdzam runāt par zāļu lietošanas nelīdzestību (angliski noncompliance with medication vai medication non-adherence), un pasaules literatūra rāda, ka vismaz 50% hronisku pacientu zāles lieto nelīdzestīgi – pārāk reti vai nemaz. Mazāk mēs pieskaramies tādiem jautājumiem kā līdzestīgi ievērotai diētai, vingrojumiem, miegam un stresa līmenim, kā arī tam, ka pacientam nepieciešams regulārs kontakts un saruna ar ģimenes (primārās aprūpes) ārstu. Medicīniskā nelīdzestība ārstiem rada šķēršļus, pacientiem samazina ārstēšanas rezultātus, un tomēr – līdzestības esamība vai neesamība nav nekas labs vai kaut kas slikts. Līdzestības vienkārši ir vairāk vai mazāk – no pilnīgas līdzestības ārstēšanai līdz pilnīgai nelīdzestībai, bet biežāk pa vidu. Pacients nevis precīzi lieto visas sešas dažādās zāles precīzi tādās devās kā norādīts, bet daļu tablešu lieto allaž, dažas neregulāri, daļu nekad, bet daļu – vispār neiegādājas pat tad, ja tās ir valsts kompensētas. Līdzestību nevar panākt ar regulām vai likumiem, pat finansiālas sankcijas un bonusi uz līdzestību iedarbojas vāji.

Pašlaik starptautiskās diskusijās mēdz runāt par to, ka zāļu nelīdzestīga lietošana skar pietiekami daudz iedzīvotāju, lai to uzskatītu par epidēmiju (pēc definīcijas epidēmija ietekmē veselības stāvokli neproporcionāli lielam skaitam iedzīvotāju kopienā vai ģeogrāfiskā reģionā vienlaikus). Netieši aprēķini liecina, ka Eiropas Savienībā katru gadu 12–30% jauno recepšu nekad netiek izpirktas, pacienti pilnībā neizlieto zāles aptuveni 50% gadījumu, bet vienlaikus 300 000 cilvēku mirst no ārstējamām slimībām, jo viņi precīzi un adekvāti nelieto zāles. Vairāk nekā puse no šiem pacientiem ir hipertensijas pacienti, kas zāles lietojuši neregulāri asinsspiediena mazināšanai, kas novedis līdz insultam vai kardiālai katastrofai. Attiecībā uz hipertensiju lielākajai daļai nelīdzestīgo pacientu galvenā problēma ir problemātiskā attieksmē pret šo zāļu lietošanas devām un laiku, nevis izmaksas.

No ASV katru gadu izrakstītajiem diviem miljardiem recepšu 12% zāļu nenonāk līdz aptiekai; 12% pacientu nelieto zāles pēc tam, kad viņi ir tās iegādājušies; 29% pārtrauc lietot zāles pārāk agri; 22% lieto mazāk zāļu nekā norādīts anotācijā.

10–25% no stacionāros uzņemtajiem pacientiem tur nonāk tāpēc, ka ambulatori ārstējas nelīdzestīgi. Vēl lielāks šis procents ir attiecībā uz sociālās aprūpes iestādēm.

Pasaules Veselības organizācijas satraucas – aptuveni 50% no zālēm, kas nozīmētas hronisku slimību ārstēšanai attīstītajās valstīs, netiek lietotas pareizi, bet 40% pacientu nelīdzestīgi attiecas pret savu ārstēšanās režīmu.

Zāļu nelīdzestīga lietošana rada nopietnas finansiālas problēmas. Katrs hipertensijas vai diabēta pacients, kas precīzi lietojis zāļlīdzekļus, valsts medicīnas budžetam izmaksā par 4000–8000 eiro mazāk nekā pacients, kas zāļlīdzekļus lieto nepareizi, neregulāri un ieteikto ārstniecības režīmu neievēro. Globāli pētījumi liecina, ka līdzestīgiem hipertensijas un diabēta pacientiem ir ievērojami augstāka darba produktivitāte (ASV dati – ieguvums ir 18 000 dolāru).

Kā pacients saprot un tulko ārsta un farmaceita norādījumus?

Ar veselību saistītus materiālus nevar saprast lielākā daļa cilvēku, kuriem tie ir paredzēti.

Savulaik kādā plašā globālā pētījumā tika noskaidrots, ka vairāk nekā 90% pacientu itin labi saprot norādījumu “vienu tableti vienu reizi dienā”. Toties 43% pacientu ārsta kabinetā mērena personiska stresa un steigas apstākļos pārprot vai sajauc norādes “vienu tableti divas reizes dienā” un “divas tabletes vienu reizi dienā”.

Pētījumi liecina, ka, neraugoties uz ārsta ieguldītajiem pūliņiem, pacienti no ārstu kabineta iziet ar informāciju, kas ir mazāka par 50% no tā, ko ārsts ir stāstījis. Šis izpratnes trūkums noved pie nelīdzestības, kas ik gadu izmaksā desmitiem, ja ne simtiem miljonu eiro, proti, lielu daļu no Latvijas veselības aprūpes budžeta.

Biežāk veselības aprūpes speciālists neizprot konkrētu personu, bet saprot diagnozi atbilstoši savai medicīnas izglītībai. Viņš nemāk, nespēj vai laika trūkuma dēļ pat nemēģina efektīvi izskaidrot pacientam konkrētās ārstēšanas nozīmi vai pamatojumu.

Neatkarīgi no pacienta vecuma, kultūras vai izglītības apjukums par zāļu lietošanu, cenu, ietekmi, blakusparādībām rada nopietnas bažas un trauksmi.

Pārāk bieži ārsta kabinetā netiek risināts jautājums par to, cik ilgi pacientam jālieto zāles. Ja slimība ir akūta, ārsts precīzi nosaka – sešas dienas. Ja slimība ir hroniska, ārsts izraksta zāles, bet pieļauj, ka devas un paši medikamenti būs jāmaina. Nereti ārsts zāles izraksta, apzinoties, ka šīs zāles pacientam būs jālieto visu atlikušo mūžu līdz brīdim, ko vidusmēra pacients pat nespēj iztēloties – līdz nāvei.

No kompensējamajiem medikamentiem lielai daļai pacientu receptes tiek atjaunotas itin automātiski, nepainteresējoties par līdzestību zāļu lietošanai. Recepšu atjaunošanas dati rada mākslīgi augstu zāļu lietošanas procentu. Patiesībā cilvēki sāk uzkrāt zāles, ko viņi nelieto. Valsts tādējādi maksā gan par pašām nelietotajām zālēm, gan par zāļu nelietošanas rezultātiem.

Lai palielinātu iespēju, ka pacients tiešām katru dienu lietos nozīmēto medikamentu konkrētā devā, medicīnas profesionālim ir vajadzīgs laiks, lai precīzi izskaidrotu režīmu, diētu, terapiju, kā arī atbildētu uz pacientu jautājumiem par to, kāpēc un kā droši lietot zāles.

Ļoti būtiska ārstniecībā ir medikamentu saskaņošana vai salīdzināšana – to, ko izrakstījis ārsts, ar to, ko pacients faktiski lieto. Šī salīdzināšana ievērojami uzlabo ārstniecības rezultātus, samazina zāļu mijiedarbības riskus un zāļu lietošanas kļūdas. Aptiekārs ir vienīgais resurss, kas var individualizēt zāļu lietošanas nelīdzestības iemeslus, identificēt un atrisināt zāļu lietošanas nelīdzestības problēmas. Aptiekāru darbs un ietekme šajā jomā nav novērtēti. Globāli pētījumi liecina, ka aptiekāra iesaistīšanās ārstniecības procesā ievērojami uzlabo līdzestību.

Tīša un netīša zāļu lietošanas nelīdzestība

Pacienti zāles nelīdzestīgi lieto gan tīši, gan netīši, un tīša un netīša nelīdzestība iedalās apmēram 50% pret 50%, bet dažkārt kombinējas.

Plašākā skatījumā pacienti, kas apzināti nelīdzestīgi nelieto zāles, to nedara trīs galveno iemeslu dēļ: blakusparādību dēļ (piemēram, pacients konstatē, ka zāles ir “novājinošas vai nevēlamas”), zāļu dārdzības dēļ vai vienkārši – paša lēmums, ka šīs zāles nevajag lietot.

Netīša nelīdzestība ir fiziski un garīgi šķēršļi zāļu lietošanai. Redzes traucējumi cilvēkam var būt iemesls, kāpēc viņš pienācīgi neizprot rakstiskus norādījumus. Cilvēki ar dzirdes traucējumiem var ievērojami sliktāk vai nepilnīgi uztvert ārsta sacīto. Cilvēkiem pēc insulta vai ar kustību traucējumiem var būt sarežģījumi ar tablešu pudelītes atvēršanu vai tabletes izņemšanu no blistera. Nereti gados vecākiem pacientiem ir grūti norīt tabletes. Tomēr biežāk iemesls zāļu nelietošanai ir kognitīvi traucējumi, aizmāršība, depresija, trauksme vai demence, kas var ietekmēt zāļu lietošanu. 25% no zāļu neieņemšanas gadījumiem saistās ar aizmāršību vai objektīviem atmiņas un kognitīviem traucējumiem vecākiem cilvēkiem.

Diemžēl medmāsām, ārstiem vai farmaceitiem nereti netiek atklātas fiziskās un garīgās problēmas, kas traucē medikamentu lietošanu, bet nereti arī medicīnas darbinieki ar šo informāciju nepadalās tālāk.

Amerikas Medicīnas asociācijas mājaslapā [2] un žurnālā JAMA kā galvenie nelīdzestības iemesli tiek minēti:

• bailes – pacientiem var būt bail no iespējamām blaknēm. Iespējams, ka blaknes ir bijušas citam pacientam, kas lietojis tās pašas vai līdzīgas (pēc izskata!) zāles, vai arī netiešā saziņā (sociālajos tīklos) ir izplatīts uzskats, ka šīs zāles ir izraisījušas problēmas;
• izmaksas – lielai daļai pacientu zāļu iegāde nav pirkumu prioritāte, īpaši mazturīgiem cilvēkiem;
• izpratnes trūkums – pacienti var nesaprast zāļu nepieciešamību, blakusparādību raksturu vai laiku, kas vajadzīgs ārstniecības rezultātu noskaidrošanai. Tas īpaši attiecas uz hroniskiem pacientiem, jo nav saprotama zāļu ikdienas lietošana kāda riska novēršanai;
• tūlītējas uzlabošanās neesamība – tā parasti izraisa priekšlaicīgu zāļu lietošanas pārtraukšanu;
• polipragmāzija jeb pārāk daudz vienlaikus izrakstītu medikamentu – jo lielāks ir dažādu izrakstīto zāļu skaits un jo lielāks zāļu lietošanas biežums, jo lielāka iespēja, ka pacients būs zāļu lietošanai nelīdzestīgs;
• simptomu trūkums – pacienti, kuri nejūt pārmaiņas pašsajūtā vai veselības stāvoklī, uzsākot vai pārtraucot zāļu lietošanu, nereti nesajūt iemeslu zāles lietot;
• raizes – biežāk bažas par iespējamu atkarību no zālēm;
• depresija – depresijas pacienti bieži izvairās no zālēm citu slimību ārstēšanai;
• neuzticība – pacienti mēdz būt aizdomīgi par sava ārsta motīviem konkrētu zāļu izrakstīšanā. To nosaka plašsaziņas informācija par farmācijas uzņēmumu mārketinga centieniem, kas, iespējams, ietekmē ārstu zāļu izrakstīšanas paradumus.

Zāļu lietošanas nelīdzestība multimorbīdiem pacientiem un pacientiem ar augstu komplikāciju risku

Vislielākā nelīdzestība kompleksā – režīms, diēta, kustības, kaitīgo ieradumu mazināšana un zāļu ilgstoša lietošana – ir hroniskiem multimorbīdiem pacientiem ar lieko svaru, smēķēšanas paradumiem un 2. tipa cukura diabētu. Šie pacienti gandrīz nekad neizpilda visas ārstu rekomendācijas un ļoti brīvi traktē medikamentu lietošanas grafikus un devas.

Jo lielāks zāļu un devu skaits pacientam jālieto dienā, jo mazāka iespēja, ka pacients būs līdzestīgs. Amerikas Sirds asociācijas ziņojumā norādīts, ka 60% pacientu, kas lieto piecas vai vairāk zāles, tās uztver un lieto nepareizi, lielākoties – pārmēru maz un neregulāri.

Pacientu līdzestība parasti samazinās ilgtermiņa terapijā, īpaši tas attiecas uz hroniskām slimībām, kurām ir relatīvi maz simptomu vai vispār nav redzamu, traucējošu simptomu (vai simptoms, teiksim, sāpes, ir mazināts ar simptomātisku medikamentu). Vairāk nekā puse pacientu, kam ir izrakstīti statīni holesterīna kontrolei, pārtrauc zāļu regulāru lietošanu gada laikā, kaut arī šīs zāles būtu jālieto visu atlikušo mūžu.

Lielākajā daļā nelīdzestības struktūra ir šāda – pacients pieņem sev saprotamu lēmumu nelietot savas zāles, pamatojoties uz savām zināšanām, pieredzi un uzskatiem.

Pat tie pacienti, kam ir augsts nopietnu komplikāciju risks, bieži vien pretojas ārstēšanas shēmām. 2016. gada pētījumā tika konstatēts, ka trešdaļa pacientu, kuriem ir pārstādīta niere, mēdz nelietot vai nelīdzestīgi lieto pretatgrūšanas zāles; citā pētījumā tika konstatēts, ka 41 procents pacientu, kas jau pārcietuši kardiālu katastrofu, nelieto vai nelīdzestīgi lieto asinsspiedienu pazeminošas zāles.

Slimnīcā ārstējoties, līdzestība zāļu lietošanā hroniskiem pacientiem ir ievērojami augstāka, nekā ārstējoties ambulatori.

Zāļu lietošanas nelīdzestība psihiatrijas pacientiem

Konkrētām slimībām kopumā ir maza ietekme uz līdzestības līmeni. Nozīmīgāki ir tādi psiholoģiskie faktori kā pacienta trauksme, motivācija atveseļoties, attieksme pret savu slimību, medikamentu un ārstu, kā arī citu viņa dzīvē nozīmīgu cilvēku attieksme un ietekme.

Un tomēr – vislielākā nelīdzestība zāļu lietošanā (lūdzu nepersonalizēt – Latvijā šādu pētījumu nav) ir psihiatrijas pacientiem, īpaši tā sauktajā mazajā psihiatrijā, kur zālēm būtu jānovērš depresija, jāmazina spriedze un trauksme. ASV dati liecina, ka 41–59% psihiski slimu pacientu zāles lieto nepamatoti reti vai vispār nelieto. Tas veicina bezdarbu, bezpajumtniecību un pašnāvību skaita pieaugumu.

Garīgi slimiem pacientiem Lielbritānijā tiek maksāts par antipsihotisko līdzekļu precīzu lietošanu, kā rezultātā ir samazinājies hospitalizāciju skaits.

Gados jaunākiem cilvēkiem bieži vien ir sliktāki zāļu noturības rādītāji nekā gados vecākiem pacientiem. Turklāt lielākā daļa gados jauno nelīdzestīgo pacientu neizlemj pārtraukt lietot zāles apzināti. Nē – viņi iecerējuši zāles lietot. Aizmirsuši iedzert zāles dažas reizes, viņi zaudē zāļu regulāras lietošanas ieradumu, līdz pārstāj lietot zāles pavisam. Kad pacients pārstāj lietot zāles, parasti rezultāts ir dārga stacionāra ārstēšana.

Zāļu labas pārvaldības sistēmas un mēģinājumi tās ieviest cīņā pret nelīdzestīgu zāļu lietošanu

Zāļu nelietošana un nelīdzestība ir daudzšķautņaina problēma. Visā pasaulē tiek meklēti risinājumi tās novēršanai. Valsts medicīnas struktūras un apdrošināšanas kompānijas ar nolūku cīnīties ar zāļu nepamatotu nelietošanu mēģina ieviest zāļu pārvaldības sistēmas, kas uzrauga pacientu līdzestību zāļu lietošanā un informē ārstus par zāļu lietošanas režīma un devu ievērošanu, darbojas, lai visi būtu informēti par to, cik labi norit ārstēšanas plāns.

Šīs pārvaldības sistēmas ir dārgas un laikietilpīgas, tās galvenokārt izpaužas kā dažādas programmas, kas ļauj pārbaudīt informāciju. Šādas programmas starp aptieku, ārstu, pacientu un maksātāju (Latvijas gadījumā – Nacionālo veselības dienestu) nodrošina informācijas apmaiņu par zāļu atbilstību, lietošanu, līdzestību lietošanā, palīdz noteikt problēmas un veidus, kā uzlabot rezultātus.

Globālā farmācijas industrija iegulda līdzekļus, lai cīnītos ar nelīdzestības epidēmiju, un ir attīstījusi daudzsološas idejas, kas izmanto inovatīvas tehnoloģijas, lai pilnībā pārveidotu veidu, kā cilvēki lieto un domā par savām zālēm.

Farmācijas kompāniju apvienība tīmeklī uztur platformu HealthPrize, kas palīdz gan ar brīdinājumiem (pienācis laiks lietot devu!), gan stimuliem – pacienti iegūst godalgas, ja precīzi pieturas pie lietošanas režīma. HealthPrize rīko arī tiešsaistes viktorīnas un iknedēļas saietus zāļu lietotājiem.

ASV ir nodibināta pat Amerikas Medicīniskās brīdināšanas korporācija (American Medical Alert Corporation), kas izveidojusi MedSmart, kura ar skaņas un vizuāliem signāliem, kā arī paziņojumiem un atskaitēm atvieglo saziņu ar ārstiem un speciālistiem, vienlaikus palīdzot līdzestības veicināšanā.

Nelīdzestība ārstniecībai kopumā ir plašāks jēdziens un viena no globāli nozīmīgākajām medicīnas problēmām

Aizsērējušu sirdi apasiņojošo artēriju atvērtu var turēt stents. Vēža augšanu var samazināt ķīmijterapija vai staru terapija. Alkoholiķi var atgriezt pārtikušā, sociāli pilnvērtīgā un radošā dzīvē Minesotas atveseļošanās soļu programma. Neko nevar palīdzēt pacientam, kas pats nevēlas piedalīties ārstniecībā.

Nelīdzestība ārstniecībai parādās epidēmiskās proporcijās neskaitāmu iemeslu dēļ. Ļoti bieži šie iemesli nav saistīti ar medicīnu tieši – pacients ar maziem ienākumiem izšķiras nopirkt sev pārtiku, nevis antihipertensīvus medikamentus; pacients vienkārši neatrod iespēju tikt uz slimnīcu vai neatrod transportu braucienam pie ārsta vai uz aptieku.

Tomēr daudz biežāki ir apzināti ārstniecības plāna, ārstniecības režīma un zāļu nelietošanas gadījumi. Galvenie iemesli, kāpēc pacienti neievēro ārstēšanas plānu, ir:

• problēmas noliegšana – daudzas slimības un veselības stāvokļa problēmas ir viegli ignorēt pat tad, kad tās ir diagnosticētas. Tas īpaši attiecas uz asimptomātiskām slimībām, kas nozīmē, ka tām nav pamanāmu, pacientam traucējošu simptomu. Piemēram, diabēts vai hipertensija ne vienmēr ir ar ikdienā traucējošiem simptomiem, bet par slimību pacients uzzinājis, viņaprāt, nejauši, izmērot asinsspiedienu vai nododot asinsanalīzes;
• ārstēšanas izmaksas – pacienta zāles un terapiju lielākā vai mazākā mērā sedz valsts un zāļu kompensācijas sistēma. Jo lielākas papildu izmaksas pacientam, jo lielāka iespēja, ka pacients zāles neiegādāsies;
• uztveres grūtības – pacientiem var būt grūtības ievērot norādījumus, īpaši, ja ir atmiņas traucējumi vai demence. Lietojot tableti nakts vidū, var būt neiespējami atvērt “bērniem drošu” zāļu kārbiņu;
• netīkams ārstēšanas process – nepatīkama zāļu garša, injekcija vai fizioterapeita radītas kustības sāpes netieši samazina pacienta līdzestību;
• uzticības trūkums – pacients racionāla vai iracionāla iemesla dēļ netic ārstniecībai, tas mazina motivāciju ārstēties;
• apātija – samazina ārstēšanas svarīgumu dzīves prioritātēs;
• negatīva iepriekšējā pieredze – hronisku vai atkārtotu slimību gadījumos pacienti dažkārt nolemj, ka ārstēšana iepriekš nav notikusi, tāpēc viņi ir negribīgi un nelīdzestīgi, nevēlas ārstēšanu mēģināt vēlreiz.

Ko mācīt un ko ieteikt nelīdzestīgiem pacientiem

• Ja pacients kaut ko nesaprot par zāļu lietošanu, laiku un devām, par blaknēm, jālūdz palīdzība ārstam vai farmaceitam;
• pacientam, kam varētu būt grūtības izprast ārstu vai farmaceitu, dodoties pie ārsta vai farmaceita, jāņem līdzi draugs, rads vai mīlēts cilvēks, kas var ieklausīties, palīdzēt un pierakstīt;
• aptiekās ir pieejami tablešu konteineri. Var iegādāties tādu, kam ir sadaļas katrai nedēļas dienai un konkrētai diennakts stundai;
• labs ieradums ir izveidot savu zāļu kalendāru;
• jāpastāsta ārstam par finansiālām problēmām (nespēju samaksāt par recepšu medikamentiem) – ārsts izrakstīs ģenēriskas zāles vai, iespējams, atradīs citus ieteikumus, piemēram, dažas farmācijas kompānijas piedāvā atbalsta programmas;
• var ieviest zāļu ieņemšanas atgādinājumu aplikāciju viedtālrunī.

Apbruņojoties ar precīzu informāciju par ārstēšanās nelīdzestības patiesiem iemesliem, ir iespējams veikt darbības, kas mazina lielāko daļu risku. Iespējams, nevajadzētu lieki raizēties par lietām, kas ir ārpus ārstu, Veselības ministrijas un zāļu tirdzniecības kontroles.

Kas darāms, lai palielinātu pacientu līdzestību ārstēšanai

Pasaules pieredze liecina, ka nelīdzestība ārstniecībai nevis samazinās, bet pieaug.

Zāļu nelīdzestīga lietošana ir milzīga problēma, ko veselības aprūpes sistēmas joprojām nespēj risināt.

Zinātne var uzlabot pacientu dzīvi, samazinot zāļu lietošanas slogu un palielinot atbilstību – ja tiks izveidota personalizētā viena tablete reizi dienā konkrētajam pacientam, ar lielāko varbūtību šo tableti pacients lietos. Globāli zāļu lietošanā ienāk tehnoloģiju intervences, piemēram, pacients zāļu lietošanu uzrāda tiešsaistē, šajā procesā tiek iesaistīti medicīnas darbinieki un ģimenes locekļi.

Ir stratēģijas, kuras var izmantot, lai pēc iespējas līdzestīgāk lietotu zāles gan katrs valsts iedzīvotājs, gan rūpētos par tuviniekiem. Šī stratēģija sākas valsts iestādes kabinetā, kas palielina apmaksātu laiku pacienta sarunai ar ārstu. Pārlieku īss laiks sarunai ar pacientu, pārlieku liela birokrātija, veidlapu, žurnālu un aizpildāmu dokumentu kaudzes ir galvenais iemesls, kāpēc pacients neiegūst pilnvērtīgu informāciju, un tas ir galvenais nelīdzestības cēlonis.

Uzvedības maiņa un izpratnes uzlabošana pret ārstēšanas režīmu ir sarežģīts jautājums, bet vienmēr tā sākas ar ārsta un pacienta sarunu un attiecībām. Ārsts un pacients kopā pieņem lēmumu par ārstēšanos. Šī lēmuma pieņemšana nozīmē kaut ko vairāk par pacienta piekrītošu galvas mājienu, lāgā nesaprotot, ko nozīmē ārsta sniegtā informācija.

Pacientam, izejot no ārsta kabineta, būtu jāsaprot, ka viņa veselības stāvoklis lielā mērā ir paša rokās.

Ir mērķtiecīgi katru reizi pacientam atkārtoti pastāstīt, kādas nevēlamas sekas būs zāļu nepareizai, neregulārai lietošanai vai nelietošanai, uzsvaru liekot uz šādas rīcības nodarītu kaitējumu pacientam pašam, slimības paildzināšanos un padziļināšanos, lieku mediķu darbu, paša rūpēm un papildu finansiāliem izdevumiem nākotnē.

Literatūra

1. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. World Health Organization 2003. https://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_full_report.pdf
2. 8 reasons patients don’t take their medications. 2015, October 16, Staff News Writer. American Medical Association. https://www.ama-assn.org/delivering-care/patient-support-advocacy/8-reasons-patients-dont-take-their-medications
3. Medication Noncompliance: Why Won’t Patients Take Their Meds? https://www.ensocare.com/resource-center/medication-noncompliance-why-wont-patients-take-their-meds
4. https://healthprize.com/ The patient experience and adherence platform.
5. Trisha Torrey. Why Patients Are Noncompliant with Treatment. 2019. https://www.verywellhealth.com/adhering-to-treatment-recommendations-2614978
6. Sharon Basaraba. Pillboxes and Medication Safety. Like the drugs they contain, they’re not always used as directed. https://www.verywellhealth.com/pillboxes-and-drug-safety-2224150
7. William Scarlett, DO; Steve Young. Medical Noncompliance: The Most Ignored National Epidemic. The Journal of the American Osteopathic Association, August 2016, Vol. 116, 554-555. doi: 10.7556/jaoa.2016.111
8. Evans L, Spelman M. The problem of non-compliance with drug therapy.  Drugs. 1983 Jan;25(1):63-76.
9. Mulaik JS. Noncompliance with medication regimens in severely and persistently mentally ill schizophrenic patients. Issues Ment Health Nurs. 1992 Jul-Sep;13(3):219-37.
10. Brandy McGinnis, Kari L Olson, David Magid, et al. Factors Related to Adherence to Statin Therapy. The Annals of Pharmacotherapy, 2007; 41(11):1805-1811.
11. Anne Brinser Shelton. Understanding Medication Non-compliance – Why Patients Don’t Take Their Medicine (and What Can Be Done About It). 2010. https://www.empr.com/home/features/understanding-medication-non-compliance-why-patients-dont-take-their-medicine-and-what-can-be-done-about-it/2/
12. https://medsmartinc.com/clients/
13. https://healthtalkaustralia.org/supported-decision-making/medication-choice-and-non-compliance/
14. https://www.longdom.org/proceedings/prevalence-and-risk-factors-of-noncompliance-to-medications-in-patients-of-schizophrenia-in-bpkihs-40653.html
15. https://orbisbio.com/listen-to-reason-patient-reasons-for-medication-noncompliance/
16. https://orbisbio.com/self-destructive-mechanism-may-lead-to-new-tuberculosis-drugs/
17. https://www.npcnow.org/system/files/research/download/Noncompliance-with-Medications-An-Economic-Tragedy-with-Important-Implications-for-Health-Care-Reform-1994.pdf