Jaunumi

Saturs

LETA

Pagājušajā gadā Latvijā reģistrēto zāļu iepakojuma vidējā cena palielinājusies par gandrīz 12%, liecina Zāļu valsts aģentūras (ZVA) sagatavotais ikgadējais pārskats “Zāļu patēriņa statistika”, kurā ietverti dati par zāļu patēriņu Latvijā no 2012. līdz 2016.gadam.

Pērn viena iepakojuma vidējā cena bija 8,21 eiro, bet 2015.gadā – 7,35 eiro. Gadu iepriekš iepakojuma vidējās cenas palielinājums bija 3%, kad viena iepakojuma vidējā cena pieauga no 7,13 eiro 2014.gadā līdz 7,35 eiro 2015.gadā.

Tikmēr nereģistrēto zāļu jeb zāļu, kas reģistrētas ārvalstīs un kuru izplatīšanai Latvijā ZVA izsniegusi izplatīšanas atļauju, iepakojuma vidējā cena 2016.gadā ir palielinājusies par gandrīz 5%.

Pērn viena Latvijā nereģistrēto zāļu iepakojuma vidējā cena bija 18,77 eiro, bet 2015.gadā – 17,9 eiro. Bet 2015.gadā iepakojuma vidējā cena attiecībā pret iepriekšējo gadu bija palielinājusies par 18% – no 15,12 eiro 2014.gadā līdz 17,9 eiro 2015.gadā.

Jau vēstīts, ka kopējais zāļu realizācijas apmērs Latvijā pērn sasniedzis gandrīz 375 miljonus eiro ar pievienotās vērtības nodokli, liecina ZVA sagatavotais ikgadējais pārskats “Zāļu patēriņa statistika”, kurā ietverti dati par zāļu patēriņu Latvijā no 2012. līdz 2016.gadam.

Salīdzinot ar 2015.gadu, zāļu realizācijas apmērs Latvijā audzis par 11,6%.

EGIJA ŠIROVA
Latvijas Slimnīcu biedrības vadītāja vietniece

Veselības aprūpes nozare pēdējos astoņus gadus sirgst ar neskaitāmi daudz problēmām, sākot ar būtiskiem ierobežojumiem pacientiem saņemt valsts apmaksātus veselības pakalpojumus, turpinot ar mediķu pārslodzi, zemu atalgojumu un iepriekš nepārdomātu lēmumu pieņemšanu nozares līmenī. Veselības aprūpes nākotne joprojām ir neskaidra, taču pirmie soļi nozares sakārtošanā ir sperti.

Nevienam nav noslēpums, ka veselības aprūpes sistēmas sakārtošana ir ļoti smags izaicinājums, kuru centušies paveikt daudzi ministri. Šoreiz izskatās, ka ledus tiešām ir sakustējies.

Ausu aizbāžņi, kurus iepriekšējie veselības ministri ielika uzreiz pēc savas apstiprināšanas amatā, beidzot izņemti ārā.

Latvijas Slimnīcu biedrība cer, ka uz ilgu laiku, jo troksnis ap veselības reformām nerimsies un arī turpmāk būs liels.

Pirmkārt, gribu uzteikt veidu, kādā ministrija par plānotajām reformām runā ar pašvaldībām un reģionu slimnīcām. Tie nav tikai vienvirziena paziņojumi, bet reālas vizītes pie slimnīcām, tikšanās ar pašvaldībām, diskusijas. Tieši pirms Lieldienām noslēdzās pirmās oficiālās sarunas par katrā reģionā un slimnīcā plānotajām reformām. Kopumā slimnīcas ir apmierinātas ar sarunās izteiktajiem reformu priekšlikumiem, taču atsevišķos gadījumos piedāvātās izmaiņas slimnīcu statusā un pakalpojumu klāstā, kādus saņems konkrētie iedzīvotāji, vēl ir diskutējamas, jo īpaši Tukuma un Preiļu slimnīcās.

Otrkārt, ministrija ir ieklausījusies arī citos būtiskos jautājumos, kas bija sasāpējuši jau vairākus gadus. No 1.aprīļa neatliekamās medicīnas palīdzības slimnīcām novirzīts papildu finansējums, lai slimnīcas varētu samaksāt dežūrspeciālistiem par darbu nakts stundās un svētku dienās, ko līdz šim slimnīcas bija spiestas darīt no saviem resursiem.

Tāpat atzinīgi vērtējam to, ka lokālajām slimnīcām, kurās tiek sniegta dzemdību palīdzība – Kuldīgā, Ogrē, Cēsīs, Preiļos, Dobelē, Balvos, Gulbenē, Jūrmalā un Madonā – piešķirts finansējums ginekologa-dzemdību speciālista un pediatra – neonatologa darba samaksai, ko arī slimnīcas finansēja no saviem iekšējiem resursiem. Faktiski šobrīd situācija ir padarīta vienlīdzīga visās Latvijas dzemdību nodaļās, jo valsts reģionālajās slimnīcās un Rīgas dzemdību namā papildu samaksu par ginekologu – dzemdību speciālistu un pediatru – neonatologu apmaksāja jau līdz šim. Lieki piebilst, ka šo speciālistu klātbūtne dzemdībās ir vitāli svarīga kvalitatīvas dzemdību palīdzības sniegšanai.

Šie ir daži piemēri, kas apliecina, ka ledus tiešām sakustējies. Ceram, ka process atkal neiesals, jo priekšā ir milzīgs darbs, lai jomu sakārtotu un iedzīvotāji tiešām saņemtu pieejamu un kvalitatīvu valsts apmaksātu medicīnisko palīdzību.

Stāvokli farmācijas jomā varētu raksturot kā vidēja stipruma zemestrīci. Vienlaikus farmāciju krata sešas vēstis:

• Finanšu ministrija gatavojas pacelt zālēm PVN līdz 21%, vienlaikus samazinot zāļu piecenojumu aptiekās;
• parādās mēģinājumi izmainīt nosacījumus Ministru kabineta noteikumos aptieku skaitam un prasībām aptiekas iekārtošanai;
• atkārtoti parādās mēģinājumi mainīt likumdošanu, lai varētu bezrecepšu zāles tirgot ārpus aptiekām, piemēram, lielveikalos un kioskos;
• dažādi pētnieki pierāda, ka ārstu, aptiekāru un zāļu kompāniju sadarbība ir nepietiekami caurspīdīga, atsevišķus gadījumus vispārina un to plaši publicē masu saziņas līdzekļos;
• pēc Gunta Belēviča reformām zāļu vairumtirdzniecība un mazumtirdzniecība Latvijā ir ievērojami pieaugusi uz paralēlā eksporta un paralēlā importa rēķina. Nereti tas noved pie atsevišķu zāļu deficīta un cenu pieauguma;
• Rīgas dome apspriež iespēju atvērt savas pašvaldības aptiekas.

Kam tas ir izdevīgi? Skatoties katru no šīm ziņām atsevišķi, nav redzama kopējā interese. Skatoties visas šīs ziņas kopā, kļūst pilnīgi skaidrs – atkal notiek tirgus pārdale. Notiek kārtējais mēģinājums iznīcināt visas mazās privātās aptiekas un tirgu pārņemt lielajām ķēdēm.

Ļoti vienkārši – PVN palielinājumu un aptieku izcenojumu samazinājumu vieglāk pārdzīvotu aptiekas, kas atrodas vienā holdingā ar vairumtirdzniecību. Lielajām ķēdēm vieglāk savu tīklu optimizēt un vienu vai otru mazāk rentablu aptieku slēgt. Ko darīt vienīgajam aptiekāram pagastā, kam pieder sava aptieka, ja šī aptieka kļūst nerentabla?

Aptieku skaita izmaiņas ar lielāko varbūtību ir virzītas uz mērķi – katrā lielveikalā aptieku. Lietuvā Maxima veikalos visur atrodas Euroaptieka, bet Skandināvijā – Rimi un Rema tīklu veikalos – šīm lielveikalu ķēdēm piederošas aptiekas. Tas, ka aptieku tirgu šūpo ar Rimi ķēdi saistīts bizness, ir tikai mans pieņēmums, bet šūpo pamatīgi.

Paralēlais eksports un imports lielākoties strādā Latvijas uzņēmumiem par labu finansiāli, bet par sliktu zāļu pieejamībā. Latvijā zāles ir bijušas, joprojām ir un vēl ilgi būs lētākas par zālēm Zviedrijā vai Norvēģijā, tādēļ atrodas tirgotāji, kas labprāt šo nišu izmanto un zāles ved uz tirgiem ar lielākām cenām. Ar šo biznesu spēj nodarboties lielas vairumtirdzniecības ķēdes vai kāda šajā jomā specializējusies ar iepriekšējā ministra vārdu saistīta aptieka, bet ne jau mazās privātās lauku aptiekas. Tām nepietiek ne tikai resursu, bet arī atsevišķu medikamentu.

Arī uztura bagātinātāju, pārsienamo materiālu un bezrecepšu medikamentu pakāpeniska pāreja no aptiekām uz lielveikalu stendiem pirmām kārtām sitīs tieši pa mazo privāto aptieku, bet šie paši veikali vairumā preces iepirks no zāļu vairumtirdzniecības, kas pārlieku necietīs. Tiesa, šai pārejai ir neiedomājams ļaunums, jo nezinu neko ļaunāku kā nekontrolēta nesteroīdo pretiekaisuma un pretsāpju līdzekļu (paracetamols, indometacīns, diklofenaks, kas visi mazās devās ir bezrecepšu medikamenti, bet mūsu pacients tos lieto paciņām vien) lietošana. Katru gadu paracetamols vairākus cilvēkus noved pie neatgriezeniskas un ļoti daudzus – pie grūti ārstējamas aknu mazspējas.

Nudien nekas labs nav vitamīnu, minerālvielu, olbaltumu preparātu nekontrolēta lietošana, pat ja reklāmās tos sludina kā sirds vitamīnus. Neviens uztura bagātinātājs nevar aizstāt normālu ēšanu. Neviena medikamenta lietošana nav brīnumlīdzeklis vai apdrošināšanas polise veselībai.

Tai pašā laikā plašās ziņas presē un saziņas līdzekļos par to, ka atsevišķi ārsti piedalījušies starptautiskos kongresos par zāļu kompāniju līdzekļiem, ir acīmredzams dūmu aizsegs patiesajiem notikumiem un interesēm farmācijas jomā.

Latvijā plaši piekoptā zāļu nekontrolētā lietošana un pārmērīgā iepirkšana naktsskapītim ir iemesls – kāpēc es skaļi nepiedalos akcijās pret PVN palielināšanu zālēm. Šāda opcija ir iespējama ar noteikumu, ka valsts budžetā ievērojami palielina līdzekļus stacionārai ārstēšanai, kompensējamām zālēm, paplašina kompensējamo zāļu sarakstu, kā arī slimību sarakstu, kam pienākas kompensējamie medikamenti, paplašina sociālās palīdzības apjomu nabadzīgajiem un mazturīgajiem iedzīvotājiem zāļu iegādei. Visi apgalvojumi, ka var palielināt PVN zālēm, bet nepalielināsies zāļu cena, ir nepamatoti.

Secinājums – pa likumdošanas un izpildvaras ēku līkumotajiem gaiteņiem klīst tās farmācijas lobiji, kas ieinteresēti tirgus pārdalē un mazo aptieku bankrotā vai pārdošanā lielajām ķēdēm. Nenodarbošos ar sazvērestības teorijām par vienas vai otras amatpersonas saistību ar notiekošo. Ziņu par pašvaldības aptieku veidošanu uzskatu par priekšvēlēšanu saukli, jo pašvaldība nevar konkurēt ar privāto biznesu. Kaut kur kaut ko līdzīgu atceros redzējis pirms iepriekšējām vēlēšanām, kad Rīgas domes uzņēmums sāka ražot ūdeni pudelēs.

Pēteris Apinis,

Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Saturs

Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Nodokļu reforma un veselības reforma var izdoties, tikai pārskatot jautājumu par iedzīvotāju novecošanos, bet tas nozīmē arī strauju pensionēšanās vecuma celšanu

Šajā rakstā netiks analizēta unikālā sistēma: „Gribu maksāt mazākus nodokļus – pieprasu vairāk naudas medicīnai, zinātnei, izglītībai, ceļu būvei un aizsardzībai.” Šīs pieejas pārstāvjiem lūdzu meklēt citu lasāmvielu vai uzreiz ķerties pie komentāru rakstīšanas. Šī raksta autors pārstāv viedokli, ka naudas valstij ir tik, cik mēs paši ar nodokļiem iemaksājam, ka valsts uzdevums ir ļoti cītīgi no visiem iedzīvotājiem nodokļus iekasēt un ļoti taupīgi šos līdzekļus tērēt – ar uzsvaru uz vārdu „taupīgi”. Un vēl šo rindu autors kategoriski iebilst vēl lielākam valsts aizņēmumam, kas nozīmē savas problēmas pārkraut uz bērnu un mazbērnu pleciem.

Premjerministrs Māris Kučinskis ir pieteicis nodokļu reformu – samazināt iedzīvotāju ienākumu nodokli, noteikt nulles likmi uzņēmumu ienākumu nodoklī reinvestētai peļņai, palielināt kapitāla pieauguma nodokli, atcelt vai vismaz jūtami samazināt solidaritātes nodokli, palielināt neapliekamo minimumu un veikt virkni citu mazāk redzamu darbību valsts ekonomiskās ilgtspējas uzlabošanai. Ne premjerministrs, ne labklājības ministrs, ne finanšu ministre nav skaļi pateikuši būtisko – ka valsts tuvojas demogrāfiskai katastrofai, ka pelnītāju skaits sarūk, ka pensionāru skaits pieaug un šajā nodokļu reformā vēl jāieraksta straujāka pensiju vecuma palielināšana. Ar neapbruņotu aci redzams, ka šo sentenci ministriem aizliegts paust līdz vēlēšanām (nav zināms – pašvaldību 2017. vai Saeimas 2018. gadā).

Piedāvājums nodokļu reformai ir visai plūstošs process ar daudziem nezināmajiem, precīzāk – dažādām iedzīvotāju grupām šo nezināmo ir vairāk, bet citām – mazāk. Kaut Finanšu ministrija ar skaitļiem un aprēķiniem ir padalījusies ar koalīcijas padomi, atsevišķiem deputātiem un Valsts bankas klerkiem, lielākai ļaužu daļai pat šie pirmējie aprēķini tiek slēpti. No malas vērtējot, neatstāj sajūta, ka nodokļu reforma sarežģīs nodokļu administrēšanu, piemēram, visiem, kam ienākumi pārsniegs kaut kādu konkrētu summu (jādomā, 45 tūkstošus gadā) ienākumu deklarēšana kļūs par neatliekamu sastāvdaļu. Nodokļu reforma savā satvarā paredz divas pilnīgi pretrunīgas normas – nodokļu samazināšanu no vienas puses un nodokļu ienākumu palielināšanu līdz 1/3 (vienai trešdaļai) no IKP no otras puses. Vienkāršoti skaidrojot – valstij paredzēts palielināt caur nodokļiem izplūdušo naudas masu no 28% uz 33%.

Visčaklākais nodokļu likmes samazinātājs ir Latvijas Bankas prezidents Ilmārs Rimšēvičs, kas iesaka samazināt visus nodokļus, arī pievienotās vērtības nodokli, vienlaikus piedāvājot netiešos „galvas” nodokļus, piemēram, vienādu nodokli veselības budžeta papildināšanai, turklāt šo nodokli novirzot privātām apdrošināšanas kompānijām.

Nodokļu reforma kā drauds veselības budžeta palielināšanai

Daudzus gadus veselības nozare bijusi Latvijas finansēšanas bāra bērns jeb sērdienīte. Ja mēs salīdzinām – cik no valsts budžeta vai no valsts kopbudžeta tiek novirzīts vienai vai otrai nozarei, mēs uzreiz varam atklāt, ka procentuāli Latvijā tiek pārfinansētas pašvaldības, kultūra, ceļu būve, uzņēmējdarbības atbalsts un izglītība, bet salīdzinājumā ar citām Eiropas valstīm pašā astē esam tikai ar veselības finansējumu. Šā raksta mērķis nav atkārtot sen zināmus skaitļus, taču vienkāršības labad ierakstīšu, ka Latvijā finansējums veselības nozarei no iekšzemes kopprodukta ir 3,07%, Eiropas Savienībā vidēji – 7,2%, bet OECD valstīs – vidēji 6,5% no IKP. Zemais valsts finansējums ir viena no galvenajām veselības aprūpes sistēmas problēmām veselības aprūpes pieejamības nodrošināšanā – Latvijā pacientu tiešie maksājumi (no maciņa vai kredītkartes) ir 38,8% no kopējiem izdevumiem par veselības aprūpes pakalpojumiem, bet Eiropas Savienībā vidēji – 16,51%.

Šie skaitļi un salīdzinošās tabulas ir labi zināmas gan valdībai, gan Saeimas politiķiem, bet tie, redzot grūtdienīšu vaidus, tūlīt kabatā bāž roku, izvelk savu nēzdodziņu, proti, notrauš asaru, bet vairāk medicīnai naudu nedod.

Ja mēs skatām prioritātes, tad allaž kāda prioritāte aizsteigusies veselībai priekšā – citreiz tā bijusi izglītība, citreiz valsts aizsardzība, citreiz jaunas automašīnas policistiem, jaunas (citās valstīs norakstītas) lielgabalu lafetes vai pretmīnu kuģi, bibliotēkas vai Iekšlietu ministrijas ēkas būvniecība, jauni tramvaji un trolejbusi, kādas bankas vai metalurģijas kombināta glābšana. Katru gadu budžeta sastādīšanas laikā presē un masu saziņas līdzekļos uzvirmo kaislības ap kādu nebūšanu medicīnā, kādu paņemtu konvertu, kādu garāku rindu, kādu neveiksmīgu operāciju, nepareizi izsniegtu darba nespējas lapu vai neveiksmīgu komunikāciju. Katru reizi pēc šiem notikumiem uzrodas politiķi, kas paziņo, ka veselības aprūpes nauda jāmeklē sistēmas iekšienē un ka vispār jāsakārto (jāreformē) veselības sistēma. Un katru gadu cits veselības ministrs ķeras pie dokumenta, kura nosaukumā dažādās kombinācijās lasāmi vārdi: „veselības finansējums, stratēģija, reforma”.

Pie šī ikgadējā absurda mediķi jau pieraduši un izdara vienkāršo secinājumu – naudas atkal klāt nebūs.

Skanot šādai fona mūzikai, šo – 2017. – gadu sākot, beidzot pat politiķiem kļuva skaidrs – tālāk medicīnu pazemot vairs nedrīkst un tai būtu jākļūst par prioritāro jomu finanšu resursu papildu iedalīšanai (nu labi, kopā ar aizsardzību un simtgades svinību tēriņiem). Godīgi sakot, pat es noticēju, ka valdībai vairs nav citas iespējas, pretējā gadījumā nekādu dežūru Latvijā vairs nebūtu, dzemdības būtu visas jāpieņem no 8.30 līdz 17.00, sestdienās un svētdienās reanimācijas nodaļas slimnieki jāpārved uz pansionātu, bet visas ķirurģiskās operācijas jāveic tikai studentu vai rezidentu spēkiem. Dīvaini, ka valdības solījumiem noticēja liela daļa mediķu un pazuda ikgadējais aicinājums novirzīt medicīnai 4,5% no IKP.

Taču tad atnāca nodokļu reforma. Nodokļu reforma ir tāds kairinātājs politiķu nāsīm un garšas kārpiņām, ka jautājums par medicīnas finansējumu atkāpās no prioritāšu pirmās vietas. No politiķu darbgaldiem pazuda visi projekti papildu naudas iedalīšanai veselības jomai, labākajā gadījumā aizsūtot tos bezcerīgiem ierēdņiem, sliktākajā – papīra griezējam. Tajā mirklī, kad publiskajā telpā parādījās vērienīgā nodokļu reforma, kļuva skaidrs, ka tuvākajos trijos gados veselībai naudas vairāk nebūs.

Pirmkārt, tāpēc, ka nodokļu reforma ir pārlieku optimistiska. Parasti jaunāka gadagājuma cilvēki ir optimistiskāki nekā vecāka gadagājuma. Acīmredzot Dana Reizniece-Ozola ir jauna ne tikai skatā, bet arī sirdī, jo spēj noticēt tādam brīnumam kā nodokļu masas pieaugumam, nodokļus samazinot. Savulaik, mācoties ASV un Singapūrā, ieguvu pārliecību, ka, samazinoties nodokļiem, samazinās valsts kopējā finanšu plūsma. Man šķiet, ka, samazinoties valsts kopbudžetam, papildu līdzekļu nebūs un vienīgie līdzekļi tiks neparedzētiem gadījumiem. Patiesībā jau esošā nodokļu sistēma nebūt nebija tik slikta, nodokļi Latvijā bija mazāki nekā citviet ES. Zinot to, ka jebkuras nodokļu izmaiņas rada ilglaicīgu haosu iekasēšanā, atļaujos prognozēt, ka tuvākos gadus nodosimies mērenam budžeta veidošanas haosam.

Šajā vietā ļaujiet man ievietot divas tabulas no Veselības ministrijas konceptuālā ziņojuma „Par veselības aprūpes sistēmas reformu”. Skatot šīs tabulas, lūdzu visiem atsaukt atmiņā nesen publicētās ziņas kā, veselības ministre Anda Čakša un finanšu ministre Dana Ozola-Reizniece kopēji vadījušas garas stundas, lai atrastu papildu līdzekļus veselības aprūpei. Tēlainais atstāsts bija tik pārliecinošs, ka gara acīm varēja redzēt naudas čupiņas, kas no finanšu ministres krājumiem tiek rūpīgi krautas pārvešanai uz Nacionālo veselības dienestu.

Veselības nozares budžeta pieaugums 2018 – 2023 gadam

Veselības nozares kopējie (valsts un privātie) izdevumi

Skatot šīs tabulas, mēs aizkadrā redzam nozīmīgu tautsaimniecības izaugsmi un ievērojamu nodokļu masas pieplūdumu valsts budžetā, no kā varētu dāsni finansēt veselības aprūpi.

Iedzīvotāju ienākumu nodokļa samazinājums un neapliekamā minimuma palielināšana – labi soļi nevienlīdzības izlīdzināšanai un konkurētspējas celšanai, vienlaikus – robs valsts budžetā. 

Iedzīvotāju nevienlīdzība tiešām ir būtiska Latvijas ekonomikas problēma. Džini (Gini) koeficients 35,4% uzrāda Latviju kā vienu no nevienlīdzīgākajām valstīm Eiropā. To, ka Latvijā veselības pieejamības jomā ir vēl lielāka atšķirība starp dažādām iedzīvotāju grupām, Latvijas politiķi izliekas nezinām. Tomēr lielāko nevienlīdzību Latvijā rada tieši pelēkā ekonomika, konvertu algas, nesaprotamās naudas plūsmas politikā, dažādi „otkati” dažādās pašvaldībās utt. Ja mēs pieņemam, ka „otkati” lielpilsētā ir nevis 20%, bet tikai 15%, tad tas tik un tā ir daudzkārt lielāks kārdinājums nekā 3% nodokļa samazinājums. Vai šī visai niecīgā IIN samazinājuma dēļ uz Latviju trauks investori, būvēs rūpnīcas, izvietos birojus un organizēs tautsaimniecību, neesmu pārliecināts.

Tomēr IIN samazinājums atstās visai pārliecinošu ietekmi uz pašvaldību budžetu – pašvaldības pilnībā atteiksies no tās funkcijas, kas saucas medicīnas pieejamības nodrošināšana.

Nekustamā īpašuma nodoklis kā personiskās pieredzes izpausmes veids, akcīzes nodokļa saudzēšana nezināmu biznesa interešu vārdā

Es lāgā neticu, ka pašvaldības sava budžeta sabalansēšanai var vēl čaklāk iekasēt nekustamā īpašuma nodokli, un arī valsts šobrīd nekustamā īpašuma nodokli vairāk celt nevar.

Par nekustamā īpašuma nodokli katram ir savs, ļoti skaidrs, vienmēr negatīvs viedoklis. Nesen lasīju interviju ar kādu finansistu, kas visu Latvijas nodokļu sistēmu nolika gar zemi, varētu teikt, izlamāja, atzina par noziedzīgu pret nabagajiem, pierādīja Igaunijas pārākumu. Šajā intervijā caurvijās sāpe – finansists bija nopircis dzīvokli par pusmiljonu, bet, lai ierakstītu šo pirkumu zemesgrāmatā, viņam nācās maksāt vēl astoņus tūkstošus. Man jau gribējās viņam ieteikt – pērc tak dzīvokli par astoņiem tūkstošiem, ieraksts zemesgrāmatā maksās nedaudz pāri 100 eiro. Milzīgais ļembasts un demonstrācijas par grozījumiem likumdošanā, pilnībā atbrīvojot no nekustamā īpašuma nodokļa tos, kas dzīvo savā vienīgajā īpašumā, ar lielāko garantiju attiektos uz pilīm Baltezera krastā vai Jūrmalā – milzu jaunbūvju īpašniekiem nevajadzētu vairs maksāt nekādu nodokli.

Redzama problēma nodokļu reformā ir nevēlēšanās celt akcīzi tabakai, alkoholam, degvielai, nevēlēšanās ieviest luksusa nodokli, kā arī reāli aplikt ar nodokļiem lietas, kas ikdienā nav gauži vajadzīgas, piemēram, luksusa automašīnas. Salīdzinot ar Igauniju, Latvijas akcīzes nodokļi visās pozīcijās ir ievērojami zemāki, un priecāšanās par igauņiem, kas nāk no Valgas uz Valku pirkt šņabi, nudien nav valsts cienīga politika.

Jaunajā nodokļu reformā mēs varam ieraudzīt vēl kādu pozīciju, kas ievērojami samazinās līdzekļus sociālai jomai, kultūrai, medicīnai un sportam. Nodokļu reformā paredzētās izmaiņas kapitāla nodokļos paredz noteikt IIN likmi 20%, 0% likmi reinvestētajai peļņai un noteikt 20% likmi peļņas sadales brīdī. Tāpat plānots atteikties no atbrīvojumiem, kas tiks kompensēti ar darbaspēka nodokļu samazinājumu. Patiesībā tas nozīmēs to, ka uzņēmumi nebūs vairs ieinteresēti ziedot sportam, medicīnai vai kultūrai, bet visu šo naudu reinvestēs, tipiskā veidā – iegādāsies uzņēmumam jaunas automašīnas.

Galvenais jautājums – kāpēc nodokļu reformā gandrīz nav pieminēts sociālais nodoklis (valsts sociālās apdrošināšanas obligātās iemaksas)

Tieši attiecībā uz sociālo nodokli veselības aprūpei ir vislielākā interese, jo visi valsts vadītāji tieši vai netieši atzinuši, ka tieši sociālā nodokļa 1% piesaiste veselībai ir labākais veids kā personalizēt veselības pakalpojuma saņēmējus pēc pazīmes – nodokļu maksātājs vai nemaksātājs.
Problēma ir apstāklī, ka uzkrājums valsts sociālās apdrošināšanas sistēmā ir niecīgs, turklāt demogrāfijas krīze un emigrācija jau šobrīd kļūst par bīstamām problēmām sociālajam budžetam. Ar lielāko iespējamību sociālais budžets var iegūt negatīvu dimensiju jau 2019. gadā. Vismaz pašreizējā situācijā ir skaidra tendence – samazinās strādājošo (sociālā nodokļa maksātāju) skaits, pieaug pensionāru skaits. Būtiski – cilvēki dzīvo ilgāk un dzīvos ilgāk. Tikai vienai labklājības ministrei – Ilzei Viņķelei – pietika cilvēcīgas drosmes sākt pensiju vecuma paaugstināšanu par 1/4 gadu ik gadu. Ilze Viņķele lielā mērā ziedoja savu politisko karjeru, bet pensiju paaugstināšanās līdz Eiropas līmenim (65 gadi, bet Lielbritānijā 68, Vācijā 67) notiks līdz 2025. gadam (šo rindu autors pensijā varēs doties 2023. gadā). Šis pagarināšanās temps ir pārāk lēns, un līdz ar nodokļu reformu būtu jāveic nopietnas izmaiņas arī likuma „Par valsts pensijām” 11. pantā, nosakot pensiju vecuma paaugstināšanu par 1/2 gadu viena gada laikā. Citādi vienkārši pienāks brīdis, kad pensiju nebūs nemaz. Ministriem daudz svarīgākas šķiet vēlēšanas, kas allaž atrodas durvju priekšā, bet pensionāri un pirmspensijas vecuma cilvēki ir čaklākie vēlētāji.

Tādēļ esmu pievienojis šim rakstam nelielu sadaļu par to, ka cilvēki ne tikai vēlāk mirst, bet arī vēlāk sāk novecot. Ir pilnīgi pamatoti strādāt ilgāk un vēlāk doties pensijā. Kāds mans paziņa, piejūras pilsētas mērs šogad kļuva par pensionāru un sāka saņemt nopietnu pensiju. Viņam ir gadu vecs dēls, viņš katru dienu stundu vingro, nūjo, skrien, viņš atkal balotēsies vēlēšanām un vadīs pilsētu vēl 18 gadus (kamēr dēls pieaugs). Nē, man neskauž viņa pensija, bet es tiešām domāju, ka cilvēkiem mūsdienās nav slikti strādāt ilgāk nekā vēsturē bija pieņemts.

Mainīgais lielums iespējamām nodokļu un veselības reformām – iedzīvotāju aktīvā dzīves ilguma pagarināšanās. Nav iespējama nodokļu reforma bez straujākas pensionēšanas vecuma celšanas.

Latvijas iedzīvotāju vidējais dzīves ilgums, salīdzinot ar 1990. gadu, ir pagarinājies par 8,5 vai pat 9 gadiem, un tuvākajās desmitgadēs pieaugs vēl straujāk. Tomēr šeit būtu mērķtiecīgi pievērst uzmanību faktam, ka ne tikai dzīvojam ilgāk, bet arī vecums sākas daudz vēlāk. Izpratne par cilvēka vecumu un darbaspējām mums nāk līdzi no iepriekšējiem gadsimtiem. Rūdolfa Blaumaņa trīs večas Skroderdienās – Pindacīša, Tomuļmāte un Bebene – patiesībā bija burvīgas otrās jaunības meitenes – Pindacīša ap četrdesmit gadus veca, bet abas pārējās – ne vecākas par piecdesmit (vienīgais, ko viņām ļāva darīt vietējā darba tirgū, bija pūšļot rozi vai bērnu pieņemt pirtiņā). Pindacīšas meita taču bija padsmitgadniece. Iedomājieties Tomuļmātes, Pindacīšas un Bebenes lomā Ināru Mūrnieci, Ilzi Viņķeli un Andu Čakšu ar viņu stila izpratni, ģērbu un frizūru. Blaumanim pat prātā neienāktu aprakstīt savās lugās tik ļoti vecas meitenes kā Solvitu Āboltiņu vai Laimdotu Straujumu, jo vēl pirms 120 gadiem nevarēja lāgā noticēt, ka cilvēki dzīvo ilgāk par 54 vai šādā baisā vecumā taisa karjeru, attīstās, mācās, izvirzās. Pats Rūdolfs Blaumanis, par kuru skolotājas mēdz stāstīt kā par Veco Rūdi, nomira 46 gadu vecumā.

Ļevs Tolstojs lietoja jēdzienu „старик Каренин”, un šim vecajam Kareņinam bija 48 gadi. Pati Anna Kareņina Tolstoja tekstā arī nebija nekāda jaunā, jo viņai bija jau 26.

Tiem, kas šodien sadzīvojuši 50 vai 60 gadus, visai droši varu apgalvot – nāksies nodzīvot līdz 90 vai 100 gadiem. Lai cik tas dīvaini izklausītos – nāksies lasīt ziņas, ik pa četriem gadiem (tātad vēl 9–10 reizes) vēlēt par jaunu reformu partiju, gausties par valdību, iebilst pret jaunatnes tikumiem, ēst, dzert, spēlēt kārtis, nodarboties ar vingrošanu, slēpošanu, velobraukšanu, seksu, jaunu apģērbu iegādi, vīriem – bārdas skūšanu, bet kundzēm – lielāka daudzuma kosmētikas lietošanu.

Galvenais, stratēģiskais mainīgais lielums pasaules attīstībā ir nevis tendencē dzīvot ilgi, bet vēlāk sākt novecot. Tiem, kam pašlaik ir 45, 50 vai pat 55 gadi, reālā novecošanās sāksies tikai 75–80 gados, kas nozīmē tikai pēc ceturtdaļgadsimta. Ievērojami vēlāk nekā ļaudīm vēl pavisam nesenajos padomju gados. Šeit es vēlētos apbēdināt visus tos, kas savos argumentos pret pašreizējo veselības aprūpes vadību lieto medicīnas darbinieku vecuma struktūras analīzi ar ziņu, ka šobrīd lielākā daļa ārstu ir pirmspensijas vecumā un drīzumā masveidā atstās darbu. Patiesībā šie kolēģi pensiju uztvers kā ilgi gaidītu, pamatotu un pārlieku mazu piemaksu algai, nevis kā kapu zvanu vai aicinājumu audzināt pubertātes vecuma mazbērnus ar planšetdatora palīdzību.

Vēl nesen cilvēkam bija trīs galvenie dzīves periodi dzīvē: jaunība, briedums, vecums. Tagad par briedumu pilnīgi loģiski būtu uzskatīt vecumu pēc 50, bet šāda jēdzienu kombinācija vienkārši neeksistēja iepriekšējām paaudzēm. Patiesībā šis jaunais paplašinātais laiks – briedums, kas sākas no 50, paplašina cilvēka aktīvās dzīves telpu. Briedums nozīmē strādāt, attīstīties, mācīties, nevis gausties un žēloties. Kāds te sakars ar nodokļu un veselības reformu? Pašreizējās politikas telpu nosaka tieši paaudze nedaudz virs 50, un šai paaudzei vajadzētu beigt nodarboties ar vaimanoloģiju, bet reformu saprast kā attīstību. Visiem tiem, kam vēl nav 75, vairāk domāt par darbu, atpūtu, veselīgu dzīvesveidu un profilaksi. Trīsdesmit gadi klāt, salīdzinot ar to aktīvo dzīvi, ko jums prognozēja un programmēja jūsu vecāki, kam šādas pieredzes nebija.

Salīdzinot ar iepriekšējām koncepcijām par cilvēka novecošanos, 50+ cilvēka fiziskās vai psihiskās spējas netiek samazinātas, bet paliek vismaz tikpat labā, ja ne vēl labākā līmenī kā jaunībā.

Potenciāli labākais jeb augstākās kvalitātes cilvēka dzīves posms pārvietosies uz vecumu pēc 60, kad varēs ar pilnu pārliecību teikt, ka tas ir laiks, kas apvieno veselību, spēku un pieredzi. „Ja jaunība zinātu, bet vecums varētu” – vairs nav sentence attiecībā uz vecmāmiņām un vectētiņiem.

Problēma ir tā, ka tie, kas šobrīd ir 55–65 gadus veci, dzīvo pirmo šādu aktīvā brieduma periodu cilvēces vēsturē. Agrāk cilvēki novecoja daudz agrāk, līdz ar to vairumā gadījumu šādu atklāsmi nepiedzīvoja.

Jādomā, ka, sākot no 2030. gada, cilvēki vecumā no 50 līdz 75 gadiem būs masveidīgākā vecuma grupa uz planētas.

Kā atšķiras dzīve 50+ ar visu iepriekšējo dzīvi?  Kā atšķiras veselības saglabāšana, kā arī darbspēju, spriestspēju, karjerspēju, seksuālo spēju, jaunu zināšanu apgūšanas spēju saglabāšana 50+ vecumā no visas iepriekšējās dzīves? Neviens nekad nav mācījis, kā attīstīties un veicināt garīgo un fizisko veselību vecuma grupā pēc piecdesmit. Ilggadēja pasaules pieredze ir sagatavota, lai apkārtējā vide, vecāki, pedagogi, līdzcilvēki bērnu sagatavotu pusaudža vecumam, pusaudzi – jaunībai, jaunu cilvēku – briedumam. Visām šīm pārejām cilvēks tiek gatavots un gatavojas. Joprojām skolā sākam ar obligāto literatūru, kas nāk no seniem laikiem. Izglītības un zinātnes ministrija nepieļauj skolās mācīt veselības mācību, augstskolas izliekas, ka tāds jēdziens kā sekss studentiem nepastāv, darbavieta koncentrējas uz konkrēto vecumu, konkrētajām darbinieces kā mātes vai darbinieka kā sabiedrības cilvēka interesēm.

Toties neviens, sasniedzot 45, 50 vai 55 gadus, nav gatavs nākamajiem 30 agrīnas novecošanās gadiem, jo šo cilvēku vecāki novecoja līdz ar padomjlaiku pensiju 55 vai 60 gadu vecumā, saņēma radioaparātu „Selga”, goda rakstu un neļķes, bet pēc tam labākajā gadījumā, rosījās piemājas dārziņā.

Mūsdienu brieduma vecuma cilvēks 55+ lāga nenojauš, ka dzīves programma, kam viņš seko, ceļodams pa savu dzīvi, patiesībā ir iepriekšējo paaudžu ielikta. Iepriekšējās paaudzes ir radījušas grāmatas, filmas, mācību programmas, izglītības sistēmu, kas bērnībā un jaunībā noformē cilvēka apziņu. Un visā šajā informācijā nav ziņas par to, ka būs jādzīvo brieduma gadi no 50 līdz 80 vai par to, ka aktīva dzīve paredzēta arī šajā vecumā. Kad jūs pēdējoreiz skatījāties mīlestības filmu ar galvenajiem varoņiem 70+?

Tātad laikmets cilvēkiem ir uzdāvinājis liekus 25 aktīvas dzīves gadus, bet  nav iemācījis, kā ar šiem gadiem rīkoties.

Veselības reformas problēma ir apstāklī, ka daba un civilizācija mums ir paredzējusi liekus aktīvus gadus, bet nav parūpējusies par visa ķermeņa komplekta nenovecošanu. Gluži kā modernās mašīnas var nobraukt simtiem tūkstošus kilometru, bet kāds no agregātiem vai detaļām salūst, un to apmainīšana, aizvietošana ir ļoti dārga, dažbrīd pat mašīnas esošās vērtības cenā. Tā nu mūsu nobriedušais cilvēks vecuma grupā no 50 līdz 80 tomēr ir medicīnai sarežģītāks nekā cilvēks jaunākos gados, jo viņam tomēr zināma daļa orgānu vai orgānu sistēmu jau ir nolietojušās vai kaut kādā veidā bojātas. Šeit nerunāsim par to, ka par ikdienu kļūst brilles vai dzirdes aparāts, implantēti zobi vai endoprotezēta gūža. Ar tikpat lielu varbūtību imunoloģiskās sistēmas neliels deficīts var kļūt par iemeslu onkoloģijai, pietiekami aizsērējis koronārais asinsvads – sirds problēmai.

Kāpēc es stāstu par vispārzināmām novecošanas lietām saistībā ar nodokļu un veselības reformu? Esmu pabijis slimnīcās Japānā, kur gandrīz visas pacientes bija vecuma grupā virs 100 gadiem, un viņām operēja vēzi, veica digitālo angiogrāfiju, pārstādīja gūžas un darīja visādas citas visai dārgas ārstniecības manipulācijas. Neviens Japānā nebrīnās par to, ka insulta vienība stundas laikā pēc insulta saņem pacientu, kas vecāks par 100 gadiem, un veic trombektomiju.

Tātad – vecāka gadagājuma cilvēks, kura ārstēšana savulaik pat netika izskatīta, šobrīd kā aktīvs sabiedrības loceklis ir ārstējams un atgriežams pilnvērtīgā dzīvē. Un jebkurā gadījumā 50–80 gadus veco cilvēku diagnostika, ārstniecība un rehabilitācija ir dārgāka par 20–50 gadus veco cilvēku diagnostiku, ārstniecību un rehabilitāciju. Kaut arī vēzis noveco, taču cilvēkiem arvien biežāk parādās iespēja nenomirt ātri un sagaidīt savu vēzi.

Rakstīt par nodokļu reformu, veselības reformu un cilvēka dzīvi ir sarežģīti tajā apstāklī, ka ikviens cilvēks piedzimst, ikviens nomirst, bet naudu nudien līdzi paņemt nevar. Bet valsts uzdevums ir domāt ne tikai par šodienu, bet arī par nākamo simtgadi. Palieku cerībā, ka vismaz kāds valstsvīrs šo rakstu spēja izlasīt no viena gala līdz otram.

Cilvēku ar īpašām vajadzībām sadarbības organizācija SUSTENTO aicina ikvienu Latvijas iedzīvotāju atbalstīt akciju „Es par 12% veselībai” un portālā manabalss.lv balsot par to, lai veselības aprūpes finansējums 2018.gadā tiek palielināts vismaz līdz 12% no kopējā valsts budžeta (patlaban 9,8%).

Līdz šim par SUSTENTO priekšlikumu jau nobalsojuši vairāk nekā 1600 iedzīvotāju, bet akcijas mērķis ir savākt 10 000 parakstu. Marta beigās tos plānots iesniegt Ministru kabinetā, lai mudinātu valdību beidzot sākt nopietnas debates par veselības finansējuma palielināšanu.

Iniciatīvas mērķis ir panākt, lai arī Latvijas iedzīvotāji veselības jomā beidzot saņem to pašu, kas jau šodien tiek nodrošināts Igaunijas, Lietuvas, Slovēnijas un citu ES valstu pilsoņiem. Latvijas iedzīvotāji maksā lielākos nodokļus, bet veselības aprūpes budžets, kas ir tieši saistīts ar katra valsts iedzīvotāja drošību un labklājību, nodrošina daudz mazāku valsts apmaksāto ārstēšanu nekā citās valstīs.

Latvijā uzsāktās reformas veselības aprūpē ir iespējamas tikai tad, ja kopējais veselības budžets tiek palielināts vismaz līdz 12 %. Uz šadu minimālā finansējuma nepieciešamību Latvijai vairākkārt ir norādījusi arī Pasaules veselības organizācija.

To, ka kopējie izdevumi veselības jomā Latvijā ievērojami atpaliek no ES vidējā līmeņa, un lielu izdevumu daļu veido privāti skaidras naudas maksājumi, atzinusi arī Pasaules veselības organizācija. Kopš 2010. gada Latvijas iedzīvotāju vidū ir arī visaugstākie rādītāji ES attiecībā uz neapmierinātu vajadzību pēc veselības pārbaudes, liecina Eurostat dati.

Savukārt Eiropas Komisijas aprēķini liecina, ka sliktā veselības stāvokļa dēļ Latvijā tiek zaudēts potenciālais darbaspēks. Latvijā ir otrs augstākais rādītājs ES attiecībā uz mirstību pirms 65 gadu vecuma sasniegšanas, un tiek lēsts, ka tādēļ darbaspēks samazinās par 3,9 % salīdzinājumā ar tā potenciālu, ja mirstības līmenis būtu vienāds ar ES vidējo līmeni.

Šobrīd Latvijā ir arī ES augstākie pacientu līdzmaksājuma procenti par kompensējamajiem medikamentiem, kas skaidrojams ar naudas trūkumu zāļu apmaksai. Turklāt valsts kompensēto zāļu budžets nākotnē palielinājumu neparedz. Ja pērn valsts kompensējamo medikamentu bāzes budžets bija 122,72 miljoni eiro, tiek plānots, ka 2017. gadā šis apjoms būs 123,02 miljoni eiro, bet nākamajos divos gados tas atkal samazināsies līdz 122,26 miljoniem eiro.

SUSTENTO iniciatīvu “Es par 12% veselībai” popularizē arī organizācijas Facebook kontā, tādējādi kopīgiem spēkiem rosinot politiķus turēt iepriekš doto solījumu un veselības aprūpei jau no 2018.gada atvēlēt vairāk līdzekļu.

Iveta Neimane, Cilvēku ar īpašām vajadzībām sadarbības organizācijas SUSTENTO valdes locekle

Kontakti: iveta.neimane@gmail.com

Uzziņai

Latvijas Cilvēku ar īpašām vajadzībām sadarbības organizācija SUSTENTO ir cilvēku ar invaliditāti un pacientu organizāciju apvienība, kurā apvienojušās 47 dažādas nacionālas un reģionālas organizācijas, kopā pārstāvot vairāk nekā 50 000 cilvēku ar invaliditāti un hroniskām slimībām. Organizācijas darbības mērķis ir veicināt vienlīdzīgas līdzdalības iespējas ikvienam sabiedrības loceklim, sekmēt cilvēku ar īpašām vajadzībām tiesību ievērošanu visās jomās, lai nodrošinātu iekļaušanu sabiedrībā.

Ķīmiskais piesārņojums, kādā dzīvo mūsdienu zemeslode, atbilst jēdzienam „ķīmiskais karš”. 2020. gadā pasaules okeānos būs vairāk plastmasas nekā zivju un jūras iemītnieku. Plastmasas sadalīšanās process ilgst ap tūkstoti gadu. Plastmasu cilvēce pazīst nedaudz vairāk par 100 gadiem. Tātad visa plastmasa, kas saražota, uz šīs zemeslodes atrodama joprojām, ja vien nav sadegusi un piekvēpinājusi atmosfēru indīgiem dūmiem, iznīcinot mūsu vienīgo aizsardzību pret saules un kosmosa stariem – ozona slāni.

Cilvēka un dzīvnieka organismam bīstamākās vielas šodien medicīnā definē kā iekšējās sekrēcijas sistēmas traucējumus izraisošas vielas. Bīstamākās iekšējās sekrēcijas sistēmas traucējumus izraisošās ķimikālijas ir bisfenols A, ftalāti (plastmasas mīkstinātāji, smaržu pastiprinātāji), broma liesmu novērsēji (bieži izmanto mājsaimniecības tekstilizstrādājumu un mēbeļu ražošanā), kā arī smagie metāli, piemēram, svins, bismuts un dzīvsudrabs.

Bisfenols A ūdens pudeļu plastmasā kā ķīmiskais karš pret Latvijas iedzīvotājiem. 

Tātad – šobrīd Eiropa jau ir atzinusi tieši bisfenolu A par cilvēka veselībai bīstamāko ķīmisko vielu. Mazās devās šī viela nav īpaši kaitīga, bet bisfenolu mēs pamanāmies ražot tik daudz, pievienot visam, kam vien iespējams, ka kopumā tas atstāj paliekošas pēdas katra cilvēka un visas cilvēces veselībā. Iekšējās sekrēcijas dziedzeru traucējumus izraisošā viela bisfenols A ir mākslīgs estrogēns (sievišķais dzimumhormons), kas no plastmasas pudelītes (tostarp arī zīdaiņa pudelītes), birojā novietotās lielās, cietās ūdens pudeles vai trauka var nonākt produktos vai ūdenī. Kā mākslīgs estrogēns tas ietekmē abu dzimumu augļu attīstību, bremzē hormonālās sistēmas attīstību, veicina krūts un prostatas audzējus. Tomēr visvairāk bisfenoli negatīvi ietekmē testosterona produkciju un spermas kvalitāti vīriešiem, palielina insulīna rezistenci un veicina aptaukošanos.

Bērniem nevajadzētu vispār lietot plastmasas traukus. Francija kā pirmā šogad aizliegs plastmasas vienreizējos traukus. Visvairāk bisfenola A ir plastmasā, kas apzīmēta ar 7. Neko cilvekam nevajadzētu lietot no traukiem, kas apzīmēti ar ciparu 7, un šādos traukos drīkstētu ieliet tikai motoreļļu (nevis, piemēram ūdeni: apskatieties savā birojā novietoto ūdens trauku – ja tas apzīmēts ar ciparu 7, jūsu priekšniecība nolēmusi jūs noindēt).

Par bisfenolu A kases aparātu izsistajos termopapīra čekos. 

Vislielāko bisfenola koncentrāciju asinīs atrod cilvēkiem, kas strādā ar pesticīdiem (zemnieki ir daudz vairāk pakļauti ķīmiskai nāvei nekā pilsētnieki, kas nesmidzina laukus ar indēm), un veikala pārdevējām. Iedomājieties – Maxima un Rimi pārdevējas, kas ikdienā izsit simtiem termopapīra čekus, katru no tiem paņem pirkstos, ir visvairāk bisfenola A ietekmei pakļautā iedzīvotāju daļa (es pieņemu, ka līdzīgas problēmas ir arī atsevišķu iestāžu grāmatvežiem, kas arī visu dienu apbružā šos termopapīra čekus. Termopapīrs sastāv no papīra pamata, kas pārklāts ar vairākiem ķīmiskiem slāņiem, kas satur bisfenolu A. Pārklājums siltuma ietekmē maina krāsu, ļaujot uz tā parādīties drukātajiem simboliem. Lai cik tas liktos dīvaini, Eiropā cīņu pret šo termopapīru sāka nevis mediķi, bet tirdzniecības darbinieku arodbiedrības, tiklīdz kļuva skaidrs, ka tieši tirdzniecības darbinieku vidū ir lielākā saslimstība ar dzimumsistēmas onkoloģiskām slimībām. Jāuzsver, ka bisfenols A kā mākslīgs estrogēns cauri ādai uzsūcas tikpat labi kā labākā kosmētika.

Eiropas regulas attiecībā uz cilvēka veselību nāk lēni, bet labi. Tā, sākot ar šā gada 12. janvāri, bisfenols A un tā avots – termopapīra čeki – ir iekļauti Eiropas Ķīmisko vielu aģentūras īpaši bīstamo vielu un izplatītāju kandidātvielu sarakstos. Pērnā gada 12. decembrī Eiropas Komisija pieņēma regulu ES 2016/2235, kas paredz, ka, sākot ar 2020. gada 2. janvāri, šādi termopapīra čeki Eiropā vairs nav izmantojami. Tas nozīmē – termopapīrs jau nepazudīs, bet atļautais bisfenola A līmenis būs daudzkārt zemāks – mazāks par 0,02% no papīra masas.

Kāpēc Latvijas VID ietiepīgi uzspiež veikalniekiem slimības un nāvi? 

Pašlaik Latvijas Valsts ieņēmumu dienests izliekas, ka šādas Eiropas regulas nav un nebūs, piespiež visus Latvijā esošos kases aparātus nomainīt vai pārprogrammēt uz jauniem, ko īpaši viltīgi ierakstīja 2014. gada 11. februāra Ministru kabineta noteikumos Nr. 95 un Nr. 96. Neiedziļināšos šajos dokumentos, kam ir koruptīvs izskats. Taču VID šo Ministru kabineta noteikumu pavadā šogad grasās nomainīt 70 tūkstošus kases aparātu, bet ne uz tādiem, kas drukās uz termopapīra ar bisfenola A saturu zem 0,02 %. Tātad – lai izpildītu regulu, VID 2019. gadā veiks vēl vienu kases aparātu nomaiņu?

Kas ir ieinteresēts šobrīd izlikties, ka Eiropas Komisijas regulas ES 2016/2235 nav, lai divas reizes trīs gadu laikā Latvijā nomainītu visus kases aparātus?

Kas ir ieinteresēts nepieļaut kases aparātu nomaiņu uz veselībai drošiem jau tagad, kaut vai tas būtu trīs gadus pirms regulas spēkā stāšanās, bet būtu nozīmīgs solis cilvēku veselībai?

Varbūt VID ir kādas ieinteresētas ļaužu grupas, kas neļauj pie šās informācijas tikt premjerministram Mārim Kučinskim un VID ģenerāldirektorei Ilzei Cīrulei?

Pēteris Apinis, 

Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Žurnāla “Latvijas Ārsts” redaktora sleja

Veselības aprūpes reforma – kas tas tāds par vārdu savienojumu?

“Veselīgs ubags ir daudz laimīgāks par slimu karali.” (Šopenhauers)

Valstiskā līmenī galvenais pieprasījums šobrīd ir pēc reformas veselības aprūpē. Pēdējā mēneša laikā par šo jautājumu izteikušies un izrakstījušies visi interesenti, visvairāk pati ministre Anda Čakša un kāds pietiek.com lasītājs. Šis pietiek.com lasītājs neslēpj savu īgnumu un nepatiku pret premjerministru, veselības ministri un viņas padomniecēm, Ārstu biedrību, Slimību profilakses un kontroles centra vadību, bet visvairāk par iepirkumiem Stradiņa slimnīcā un Valsts asinsdonoru centrā. Kaut arī šis pietiek.com lasītājs ir kompetents grafomāns, tomēr neviens anonīms eksperts nav eksperts, un viņa rakstītais vēsturei paliks tikai amatpersonu kaitināšanas rindas. Pārējie eksperti reformu vairāk vai mazāk redz kā savas jomas prioritarizēšanu. Šo rindu autors vēlas, lai viņa viedoklis tiktu uztverts kā pārdomas un neliels ieteikums.

Par reformu mēs mēdzam runāt tālab, ka visus Latvijas valsts veselības aprūpe neapmierina:

(i) pacienti stāv garās rindās, bet uzskata, ka viņiem pilnīgi viss – sākot no asins analīzes, beidzot ar aknu transplantāciju – pienākas tūlīt;

(ii) medicīnas darbinieki nesaprot, kas par ko un kāpēc medicīnā maksā, bet tad, kad saņem algas lapiņu izdruku, atklāj, ka viņiem maksā nabadzības pabalstu;

(iii) politiķi un ierēdņi valsts pārvaldē uzskata, ka medicīna tikai prasa naudu, bet tad, kad pašiem vai radiem kaut kas sasāpas, nestāv nekādās rindās, zvana uz Veselības ministriju un paģēr ministres zvanu profesorei x vai nodaļas vadītājam y;

(iv) uzņēmēji, kas čakli maksā algas konvertiņos, bet ikdienā sūdzas par ārstiem, kas izraksta darba nespējas lapas A formas, bet nesūdzas par darba nespējas lapu B formā, kuru apmaksā sociālās apdrošināšanas budžets;

(v) mikrouzņēmēji, mazie uzņēmēji, frizieri, automehāniķi un citi apkalpojošās jomas ļaudis, kas iespēju robežās darbojas, apejot nodokļu maksāšanu, bet brīnās, ka medicīnā par kaut ko jāmaksā.

Patiesībā ar jēdzienu veselības aprūpes reforma katrs saprot kaut ko pilnīgi citu, un nav nekāds brīnums, ja ar šo nosaukumu kaut ko savstarpēji nesavietojamu saprot premjerministrs, veselības ministre, profesors, ārsts, medicīnas māsa un pacients. Turklāt šis pacients veselības reformu redz tikai no sava skatpunkta – vieniem visa veselības aprūpes reforma asociējas ar iespēju sasisto roku nekavējoši izmeklēt ar kodolmagnētisko rezonansi, otrajiem – ar iespēju tikt profesora Ērgļa auskultētam, bet trešajiem – ar kompensētajiem medikamentiem tādā apmērā, kas pārsniedz visu kopējo valsts budžetu.

Patiesībā receptes veselības aprūpes reformai nav, jo nav saprotams – ko kopumā valstiski par šo jautājumu domāt. Tāpēc, ka nevienam nav saprotama pati reformas būtība, reformas jēdziens tiek reducēts uz trim jomām – finansēšanu, pieejamību jeb rindu samazināšanu un kompensējamiem medikamentiem.

Lai cik tas dīvaini būtu, bet reformu pilnīgi atšķirīgi saprot pat par veselību atbildīgās amatpersonas. Tā Ingrīda Circene kā reformu saprata katra konkrēta cilvēka līdzatbildību par savu veselību un iespējamo veselības pakalpojuma saņemšanu, sasaistot šo pakalpojumu ar nodokļu nomaksu. Guntis Belēvičs ar reformu saprata finanšu plūsmu farmācijas vairumtirdzniecībā un mazumtirdzniecībā, kā arī medicīnas tehnoloģiju jomā, un neatstāj sajūta, ka Gunta Belēviča reformas rezultējošam rādītājam būtu bijis jābūt vienpersoniskai, absolūtai, neapstrīdamai varai veselības aprūpē. Man ir sajūta, ka Anda Čakša kā reformu saprot veselības jomas stabilitāti un mieru, kā arī stacionārās aprūpes pārvirzīšanu uz dienas stacionāru.

Jebkurš, kas runā par reformu, cenšas atrast kaut kādas atsauces. Tipiskā formā tā ir atsauce uz Almati deklarāciju (agrākā Alma-Ata; deklarācija pieņemta 1978. gadā primārās veselības aprūpes lomas palielināšanai), ar kuru manipulē visi veselības aizsardzības organizatori (nemediķi) līdz šai dienai. Almati deklarācija patiesībā ir veltīta atsevišķām slimībām, īpaši infekcijas slimībām un akūtām slimībām. Toreiz, pirms vairāk nekā trīsdesmit gadiem, par zemeslodes iedzīvotāju masveida novecošanos neviens neko nezināja, tāpēc netika minēta neinfekcijas slimību epidemioloģija, hroniskās slimības, rehabilitācija. Almati deklarācijā uzsvars ir uz mātes un bērna veselību, kas Latvijai pēc mātes mirstības neiedomājamā pieauguma Gunta Belēviča ministrēšanas laikā mums tiešām ir aktuāla. Almati deklarācija paģēr rūpes par tīru ūdeni un personisko higiēnu, bet šobrīd civilizētajā pasaulē lielākās rūpes ir cilvēka izglītošana tādās jomās kā kaitīgo ieradumu atmešana, savlaicīga vēža un neinfekcijas slimību diagnostika, veselīga dzīvesveida propaganda, kas samazina kaitīgo vides faktoru iedarbību.

Vēl kāds aspekts, kas mums liek ļoti pārdomāt, pirms balstīt reformu uz trīsdesmitgadīgām Almati atziņām, patiesībā ir antitēze: primārā palīdzība Almati deklarācijas burtiskā izpratnē ir antitēze stacionārai ārstēšanai. Uzsvars toreiz tika likts uz primāro aprūpi, jo tā ir lētāka, vai uz primāro palīdzību kā visu ārstniecības līmeņu koordināciju.

Mūsdienās jāsaprot, ka laba primārā aprūpe ir ļoti dārga, ja ne vēl dārgāka par stacionāro ārstēšanu. Primārās aprūpes priekšrocība ir nevis tās salīdzinošais lētums, bet individuāls atbalsts pacientam, ārstējoties atrašanās ģimenes lokā un labvēlīgā gaisotnē. Toties ļaudis, kas Latvijā saskata iespēju taupīt, ārstējot tikai ambulatori, kļūdās: slimniekam ārstējoties ambulatori un pašam iegādājoties zāles un ārstniecības līdzekļus, valsts kopprodukts nebūt nepalielinās, bet, pēc sociālās determinances atziņām, novājina pacientu ne tikai morāli, bet arī ekonomiski, līdz ar to samazina ārstēšanas efektivitāti.

Jebkurā gadījumā reforma nozīmē izšķiršanos – kā lietot ierobežotos finanšu līdzekļus. Un tikai politiska izšķiršanās ir pretnostatīt, kas ir darāms par valsts budžetu, saliekot svaru kausos tādas nesavienojamas lietas kā, piemēram, – viena aknu transplantācija nozīmē 40 onkoloģisko slimnieku diagnostikas un ārstniecības atlikšana par 2–4 nedēļām vai viens pilns modernas ārstniecības kurss vienam C hepatīta slimniekam nozīmē 3 mēnešu finansējumu ģimenes ārsta praksei ar diviem ārsta palīgiem un vidēji 30 pacientiem dienā.

Kāpēc reforma pēc būtības nav definējama? Galvenokārt tāpēc, ka mainās pati sabiedrība, tā noveco, mainās saslimstība. Tātad reformas būtība būtu mainīt veselības aprūpi no jaunu cilvēku akūtas medicīnas uz vecu ļaužu hronisku slimību ārstēšanu. Patiesībā valstij un katram indivīdam vajadzētu mainīt savus priekšstatus – kas ir mūsdienu novecojošā sabiedrība, un kāda ir valsts un katra indivīda vieta šajā sabiedrībā.

Tāpēc neliela atkāpe par novecojošo sabiedrību Latvijā kā valstī, no kuras aizbrauc ļaudis darbspējīgā vecumā, kas patērē maz veselības aprūpes pakalpojumu, bet pieaug vecu ļaužu īpatsvars, kuri tērē ievērojami vairāk līdzekļus veselības aprūpei. Patiesībā visus nodokļus Latvijā ģenerē aptuveni 300 tūkstoši darbspējīgo cilvēku no nepilniem 2 miljoniem Latvijas iedzīvotāju, turklāt šo finansējumu radošo ļaužu īpatsvaram ir tendence samazināties.

Daudz kas līdzīgs ir cilvēkam un cilvēku kopumam, tāpēc savu teoriju mēģināšu aprakstīt, nedaudz analizējot viena cilvēka mūža perspektīvu.

Mainīgais lielums iespējamai reformai – iedzīvotāju aktīvā dzīves ilguma pagarināšanās un saslimstības struktūras maiņa. Iedomātas kaites nav dziedējamas – ne cilvēkam, ne sistēmai.

Mēs joprojām uzskatām, ka galvenais rezultāts dzīves ilguma pieaugumam ir fakts, ka cilvēki tagad dzīvo ilgāk. Jā, Latvijas iedzīvotāju vidējais dzīves ilgums, salīdzinot ar 1990. gadu, ir pagarinājies par 8,5 vai pat 9 gadiem, un tuvākajās desmitgadēs augs vēl straujāk. Tomēr šeit būtu mērķtiecīgi pievērst uzmanību faktam, ka ne tikai vecums ilgst ilgāk, bet arī sākas daudz vēlāk. Izpratne par cilvēka vecumu un darbaspējām mums nāk līdz no iepriekšējiem gadsimtiem. Rūdolfa Blaumaņa trīs večas Skroderdienās – Pindacīša, Tomuļmāte un Bebene – patiesībā bija burvīgas otrās jaunības meitenes – Pindacīša ap četrdesmit gadus veca, bet abas pārējās – ne vecākas par piecdesmit (vienīgais, ko viņām ļāva darīt vietējā darba tirgū, bija pūšļot rozi vai bērnu pieņemt pirtiņā). Pindacīšas meita taču bija padsmitgadniece. Iedomājieties Tomuļmātes, Pindacīšas un Bebenes lomā Ināru Mūrnieci, Ilzi Viņķeli un Andu Čakšu ar viņu stila izpratni, ģērbu un frizūru. Blaumanim pat prātā neienāktu aprakstīt savās lugās tik ļoti vecas meitenes kā Solvitu Āboltiņu vai Laimdotu Straujumu, jo vēl pirms 120 gadiem nevarēja lāgā noticēt, ka cilvēki dzīvo pāri par 50–55 vai šādā baisā vecumā taisa karjeru, attīstās, mācās, izvirzās. Pats Rūdolfs Blaumanis, par kuru skolotājas mēdz stāstīt kā par Veco Rūdi, nomira 46 gadu vecumā.

Tiem, kas šodien sadzīvojuši 50 vai 60 gadus, visai droši var apgalvot – nāksies nodzīvot līdz 90 vai 100 gadiem. Lai cik tas dīvaini izklausītos – nāksies lasīt ziņas, ik pa četriem gadiem (tātad vēl 9–10 reizes) vēlēt par jaunu reformu partiju, gausties par valdību, iebilst pret jaunatnes tikumiem, ēst, dzert, spēlēt kārtis, nodarboties ar vingrošanu, slēpošanu, velobraukšanu, seksu, jaunu apģērbu iegādi, vīriem – bārdas skūšanu, bet kundzēm – lielāka daudzuma kosmētikas lietošanu.

Galvenais, stratēģiskais mainīgais lielums pasaules attīstībā ir nevis tendencē dzīvot ilgi, bet vēlāk sākt novecot. Tiem, kam pašlaik ir 45, 50 vai pat 55 gadi, reālā novecošanās sāksies tikai 75–80 gados, kas nozīmē tikai pēc ceturtdaļgadsimta. Ievērojami vēlāk nekā ļaudīm vēl pavisam nesenajos padomju gados. Šeit es vēlētos apbēdināt visus tos, kas savos argumentos pret pašreizējo veselības aprūpes vadību lieto medicīnas darbinieku vecuma struktūras analīzi ar ziņu, ka šobrīd lielākā dala ārstu ir pirmspensijas vecumā un drīzumā masveidā atstās darbu. Patiesībā šie kolēģi pensiju uztvers kā ilgi gaidītu, pamatotu un pat pārlieku mazu piemaksu algai, nevis kā kapu zvanu vai aicinājumu audzināt pubertātes vecuma mazbērnus ar planšetdatora palīdzību.

Vēl nesen cilvēkam bija trīs galvenie dzīves periodi dzīvē: jaunība, briedums, vecums. Tagad par briedumu pilnīgi loģiski būtu uzskatīt vecumu pēc 50, bet šāda jēdzienu kombinācija vienkārši neeksistēja iepriekšējām paaudzēm. Patiesībā šis jaunais paplašinātais laiks – briedums, kas sākas no 50, paplašina cilvēka aktīvās dzīves telpu. Briedums nozīmē strādāt, attīstīties, mācīties, nevis gausties un žēloties. Kāds te sakars ar veselības reformu? Patiesībā es šeit vēlējos paust, ka pašreizējās politikas telpu nosaka tieši paaudze nedaudz virs 50, un šai paaudzei vajadzētu beigt nodarboties ar vaimanoloģiju, bet reformu saprast kā attīstību. Visiem tiem, kam vēl nav 75, vairāk domāt par darbu, atpūtu, veselīgu dzīvesveidu un profilaksi. Trīsdesmit gadi klāt, salīdzinot ar to aktīvo dzīvi, ko jums prognozēja un programmēja jūsu vecāki, kam šādas pieredzes nebija.

Salīdzinot ar iepriekšējām koncepcijām par cilvēka novecošanos, 50+ cilvēka fiziskās vai psihiskās spējas netiek samazinātas, bet paliek vismaz tikpat labā, ja ne vēl labākā līmenī kā jaunībā.

Potenciāli labākais jeb augstākās kvalitātes cilvēka dzīves posms pārvietosies uz vecumu pēc 60, kad varēs ar pilnu pārliecību teikt, ka tas ir laiks, kas apvieno veselību, spēku un pieredzi. “Ja jaunība zinātu, bet vecums varētu,” – vairs nav sentence attiecībā uz vecmāmiņām un vectētiņiem.

Problēma ir tā, ka tie, kas šobrīd ir 55–65 gadus veci, dzīvo pirmo šādu aktīvā brieduma periodu cilvēces vēsturē. Senāk cilvēki novecoja daudz agrāk, līdz ar to vairumā gadījumu šādu atklāsmi nepiedzīvoja.

Jādomā, ka, sākot no 2030. gada, cilvēki vecumā no 50 līdz 75 gadiem būs masveidīgākā vecuma grupa uz planētas.

Kā atšķiras dzīve 50+ no visas iepriekšējās dzīves? Kā atšķiras veselības saglabāšana, kā arī darbspēju, spriestspēju, karjerspēju, seksuālo spēju, jaunu zināšanu apgūšanas spēju saglabāšana 50+ no visas iepriekšējās dzīves? Neviens nekad nav mācījis, kā attīstīties un veicināt garīgo un fizisko veselību vecuma grupā pēc piecdesmit. Ilggadēja pasaules pieredze ir sagatavota, lai apkārtējā vide, vecāki, pedagogi, līdzcilvēki bērnu sagatavotu pusaudža vecumam, pusaudzi – jaunībai, jaunu cilvēku – briedumam. Visām šīm pārejām cilvēks tiek gatavots un gatavojas. Tiesa, Izglītības un zinātnes ministrija nepieļauj skolās mācīt veselības mācību, augstskolas izliekas, ka tāda jēdziena kā sekss studentiem nav, darbavieta koncentrējas uz konkrēto vecumu, konkrētās darbinieces kā mātes vai darbinieka kā sabiedrības cilvēka interesēm.

Toties neviens, sasniedzot 45, 50 vai 55 gadus, nav gatavs nākamajiem 30 agrīnas novecošanās gadiem, jo šo cilvēku vecāki novecoja līdz ar padomjlaiku pensiju 55 vai 60 gadu vecumā, saņēma radioaparātu Selga, goda rakstu un neļķes, bet pēc tam labākajā gadījumā rosījās piemājas dārziņā.

Mūsdienu brieduma vecuma cilvēks 55+ lāga nenojauš, ka dzīves programma, kam viņš seko, ceļodams pa savu dzīvi, patiesībā ir iepriekšējo paaudžu ielikta. Iepriekšējās paaudzes ir radījušas grāmatas, filmas, mācību programmas, izglītības sistēmu, kas bērnībā un jaunībā noformē cilvēka apziņu. Un visā šajā informācijā nav ziņas par to, ka būs jādzīvo brieduma gadi no 50 līdz 80 vai par to, ka aktīva dzīve paredzēta arī šajā vecumā. Kad jūs pēdējoreiz skatījāties mīlestības filmu ar galvenajiem varoņiem 70+?

Tātad laikmets cilvēkiem ir uzdāvinājis liekus 25 aktīvas dzīves gadus, bet nav iemācījis – kā ar šiem gadiem rīkoties.

Problēma tomēr ir apstāklī, ka daba un civilizācija mums ir paredzējusi liekus aktīvus gadus, bet nav parūpējusies par visa ķermeņa komplekta nenovecošanu. Gluži kā modernās mašīnas – tās var nobraukt simtiem tūkstošus kilometru, bet kāds no agregātiem vai detaļām salūst, un to apmainīšana, aizvietošana ir ļoti dārga, dažbrīd pat mašīnas esošās vērtības cenā. Tā nu mūsu nobriedušais cilvēks vecuma grupā no 50 līdz 80 gadiem tomēr ir medicīnai sarežģītāks nekā cilvēks jaunākos gados, jo viņam tomēr zināma daļa orgānu vai orgānu sistēmu jau ir nolietojušās vai kaut kādā veidā bojātas. Šeit nerunāsim par to, ka par ikdienu kļūst brilles vai dzirdes aparāts, implantēti zobi vai endoprotezēta gūža. Ar tikpat lielu varbūtību imunoloģiskās sistēmas neliels deficīts var kļūt par iemeslu onkoloģijai, pietiekami aizsērējis koronārais asinsvads – sirds problēmai.

Kāpēc es stāstu par vispārzināmām novecošanas lietām saistībā ar veselības reformu? Esmu pabijis slimnīcās Japānā, kur gandrīz visas pacientes bija vecuma grupā virs 100 gadiem, un viņām operēja vēzi, veica digitālo angiogrāfiju, pārstādīja gūžas un darīja visādas citas visai dārgas ārstniecības manipulācijas. Neviens Japānā nebrīnās par to, ka insulta vienība saņem pacientu, kas vecāks par 100 gadiem, un stundas laikā pēc insulta veic trombektomiju.

Tātad – vecāka gadagājuma cilvēks, kura ārstēšana savulaik pat netika izskatīta, šobrīd kā aktīvs sabiedrības loceklis ir ārstējams un atgriežams pilnīgā dzīvē. Un jebkurā gadījumā 50–80 gadus vecu cilvēku diagnostika, ārstniecība un rehabilitācija ir dārgāka par 20–50 gadus veco cilvēku diagnostiku, ārstniecību un rehabilitāciju.

Vēl viens aspekts, par ko mums ikdienā jādomā, ir tas, ka mainās slimības un to izsaucēji līdz ar cilvēces vecuma struktūras izmaiņām. Līdz ar nekontrolētu antibiotiku lietošanu veterinārmedicīnā, kažokzvēru audzēšanā, zivjkopībā pieaug antibiotiku rezistences risks. Vēl vairāk par rezistenci atbildīgas ir milzīgās govju fermas Ķīnā, kur liellopi dzīvo tik lielā skaitā, ka visu laiku profilaksei tiek lietotas antibiotikas (tiesa, zināmai daļai antibiotiku ir anaboliskiem hormoniem līdzīga iedarbe – muskuļu masas pieaudzēšana; tāpēc antibiotikas lieto arī tālab, lai ātrāk izaugtu gaļas liellopa muskuļi). Pret pašām jaunākajām, stiprākajām antibiotikām izveidojusies rezistence. 2016. gadā kļuva skaidrs, ka atsevišķi izturības gēni baktērijām izveidojušies tādi, ka pret šīm baktērijām nelīdzēs neviena no pašlaik pazīstamajām antibiotikām. Pagaidām šo gēnu nav ieguvusi neviena ļoti patogēna baktērija, bet tas ir tikai laika jautājums.

Līdzīga situācija ir ar vienšūnas sēnēm – slimību izraisītājām, kas strauji kļūst virulentākas.

Ļoti strauji mainās vīrusi. Cilvēkā pastāvīgi dzīvo 300 dažādu vīrusu, ko kopā mēs saucam par viromu. Cilvēks bez vīrusiem dzīvot nevar – tie piedalās mūsu vielmaiņā, imunoloģijā, aizsardzībā. Patiesībā vīruss šūnā nedzīvo – vīrusa DNS vai RNS pieslēdzas šūnas DNS vai RNS un ražo ar cilvēka šūnas palīdzību savus olbaltumus, savu struktūru. Kad tiek no šūnas laukā, meklē jaunu dzīvesvietu – citu šūnu. Daži vīrusi cilvēkam ir bīstami.

Par HIV/AIDS, B un C hepatīta epidēmijām, arī citomegalovīrusa un herpesvīrusa izplatību mums lielā mērā jāpateicas asins pārliešanai 20. gadsimtā (un injekcijām ar vienu adatu vairākiem cilvēkiem). Pārlejot asinis, šo slimību vīrusi nonāk citā vidē, kur tos ietekmē cita cilvēka genoms, kā arī cita cilvēka viroms. Jādomā, ka tieši vairākkārt pārlieti (asins recipients pēc kāda laika pats kļūst donors, un viņa asinis ar izmainīto vīrusu tiek pārlietas jau nākamajam cilvēkam) vīrusi strauji kļuva patogēni. Līdz ar pretvīrusu terapijas attīstību, vīrusi mainīsies, kļūstot arvien patogēnāki.

Īpašs mūsdienu aspekts ir izmaiņas onkoloģijā. Zināmā mērā mans šeit rakstītais ir spekulācijas, taču attīstās arī vēzis, tas kļūst dažādāks, mainās savā mutagenitātē, iespaido plašāku genoma daļu. Tiesa, pirms dažiem desmitiem gadu, kad plaušu vēzis bija plaušu vēzis un ārstēšana galvenokārt operatīva – dzīvildze cilvēkam ar plaušu vēzi bija 4–6 mēneši. Tagad kā plaušu vēzi mēs saprotam vismaz 6 dažādas onkoloģiskas slimības, ārstēšanā ienākusi personalizēta onkoloģiska ķīmijterapija, dzīvildze ir 5–7 gadi. Globālā statistika liek pieņemt, ka ar vēzi cilvēks saslimst vēlāk, bet gandrīz jebkuram ir iespējas savu vēzi sagaidīt, proti, nenomirt ar citām slimībām.

Mainās arī pats novecošanās process, mainās holesterīna izgulsnēšanās veids un pats aterosklerozes process. Cilvēces novecošanās gadsimts ir ļoti dinamisks laiks ar dinamisku cilvēka un viņa patoloģijas mijiedarbību. Līdz ar to veselības reformatoriem ne tikai nav iepriekšējas pieredzes, nav labu pētījumos balstītu modernu medicīniski ģeopolitiski ekonomisku atziņu, bet nav arī skaidras nākotnes vīzijas.

Mūsdienu reforma nozīmē trīs vaļus: profilakse, primārā aprūpe un neatliekamā palīdzība, turklāt šo jautājumu sasaisti.

Ja mēs gribam patiesi rūpēties par saviem iedzīvotājiem, tad pirmais un galvenais ir rūpes par ģimenes ārstu dienestu – viņu darba prestiža celšanu. Andai Čakšai vēl ilgi nāksies labot iepriekšējā ministra Gunta Belēviča veikumu veselības aprūpes sistēmas graušanā. Šķiet, visvairāk cieta tieši primārā aprūpe un ģimenes ārstu dienests. Man ir pārliecība, ka tieši Guntis Belēvičs un farmācijas vairumtirdzniecība un mazumtirdzniecība visvairāk bija ieinteresēti, lai e-veselības nekad nebūtu, jo caurspīdīga sistēma vismazāk ir vajadzīga tieši tiem, kas rosās ap kompensējamiem medikamentiem. Līdz ar to Gunta Belēviča politiski viedi vadītā e-veselības izstrāde ir rezultējusies praktiski nefunkcionējošā graustā. Katrā ziņā šodien būtu daudz lētāk pārņemt un iztulkot igauņu sistēmu, par 50 reižu mazāku summu radīt jaunu e-veselību, nevis restartēt esošo brāķi.

Reforma primārajā aprūpē pirmām kārtām nozīmē birokrātijas samazināšanu un ārstu kopprakses iespējami tuvu pacientam.

Birokrātijas samazināšana nav jautājums par e-veselības ieviešanu vai neieviešanu, bet par ārsta rakstu darbu samazināšanu 10 reizes.

Reforma nozīmētu ģimenes ārsta prakšu apvienību veidošanos iespējami tuvu pacienta dzīvesvietai. Pašlaik Rīgā (arī Pierīgā) ģimenes ārstam ir neiespējami izveidot pašam savu ārsta praksi, jo neiedomājami dārga būtu tāda dzīvokļa īre (pirmais stāvs, pacēlājs un tualete cilvēkiem ar speciālām vajadzībām, sterilitāte, elektrodrošība, automašīnu stāvvieta utt.), kas ļautu iekārtot normālu ārsta praksi. Līdz ar to ģimenes ārsti grupējas seno laiku poliklīnikās un lielā mērā atražo padomju iecirkņa ārsta darbu. Pasaules pieredze rāda, ka veiksmīgāk funkcionējošās ir ģimenes ārstu kopprakses no 4 līdz 8 ārstiem kopā, kur var organizēt arī dežūras sestdienās, svētdienās un vēlos vakaros, kur var izvietot dažas observācijas gultas un nedaudz specializēties manipulāciju veikšanā. Prasība, lai katrs ģimenes ārsts pilnībā pārvaldītu visas tās manipulācijas, kas ierakstītas dažādās vadlīnijās, ir vairāk nekā muļķīgi. Cilvēks nevar būt gatavs izpildīt manipulāciju, kura vienkārši viņam nav gadījusies ne mācībās, ne darba gaitās.

Ja reforma neļauj mums izvietot ģimenes ārstu prakses Pleskodālē, Šampēterī, Atgāzenē, Dreiliņos un citās Rīgas vietās vienkārši tāpēc, ka Rīgas pašvaldība likumā pašvaldībai uzticēto “pieejamības nodrošināšanu” saprot tikai kā 1. slimnīcas uztjūnēšanu, tad reformai būtu jāiet pretējā virzienā un ģimenes ārstu kopprakses kā moderns iestādījums jāveido veselības centros vai poliklīnikās. Tas nozīmē, ka sestdien vai svētdien Pļavnieku iedzīvotājam nevajadzētu saukt neatliekamo palīdzību, nevajadzētu pašam traukties uz Stradiņiem un sturmēt uzņemšanas nodaļu, bet aiziet līdz savai ģimenes ārstu koppraksei turpat Pļavnieku veselības centrā. Somijā šādas ģimenes ārstu kopprakses uztur arī nelielas slimnīcas. Iespējams, tas būtu mērķis, ko sasniegt nākotnē, bet šodien pie poliklīnikas pietiktu ar labi nodrošinātu dežurējošu ģimenes ārstu.

Tātad – ja mums ir nauda reformai, tad tā pirmām kārtām ir jāvirza uz jomu, kas var nodrošināt lielāko pieejamību – ģimenes ārsta dienestu.

Reformas otra nozīmīgākā joma ir neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta optimizēšana.

Gunta Belēviča mantojums ir visu neatliekamās medicīniskās palīdzības pacientu hospitalizācija un lielākās daļas nekavējoša izrakstīšana no uzņemšanas vai neatliekamās palīdzības nodaļas. Iebaidot neatliekamās palīdzības speciālistus no iespējamās kļūdas, neatliekamās palīdzības brigāde nereti kļuvusi par ātru medicīnas transportu speciālista klātbūtnē. Savukārt slimnīcām tiek paģērēts slimniekus nehospitalizēt, tās tiek slavētas un finansiāli atbalstītas par pacientu neuzņemšanu. Tā Latvija ik dienu kļūst bagātāka ar stāstiem, kā vecs slimnieks atvests no Bauskas ar neatliekamo palīdzību uz Stradiņiem, turklāt aizmirsis mājās mobilo telefonu, bet nevienu tālruņa numuru jau sen vairs neatceras. Viņš pusnaktī no slimnīcas tiek izrakstīts un nakti vada uz soliņa. Līdzīgi stāsti interneta sociālajos tīklos klīst par bērniem, kas kopā ar mammu atvesti no Zilupes vai Kolkas.

Reforma neatliekamajā medicīnas palīdzībā būtu veicama tikai kompleksi – uzņemšanas nodaļās un NMPD.

Atslēgas vārdi būtu izglītība, novērtējums un universalitāte. Vai jūs atceraties, ko Padomju Armija mācīja par rīcību kara situācijā? Pats pieredzējušākais, zinošākais un varošākais ķirurgs netiek sūtīts operēt, bet gan uz šķirošanas punktu. Tieši tur viņa pienesums ir lielākais. Tā arī slimnīcā izšķiroša ir uzņemšana, kurā būtu jāstrādā viszinošākajiem speciālistiem, nevis uz uzņemšanu jānosūta otrā kursa rezidenti. Protams, pie šiem vārdiem visi nodaļu vadītāji un profesori jau ir sadrūvējušies. Mēs esam radījuši sistēmu, kur uzņemšanas ārsts ir slikti apmaksāts, pārstrādājies, nodaļas kolēģu pelts, neatliekamās palīdzības kolēģu zākāts, parasti dežurē diennakti, bet dažkārt – divas. Patiesībā tieši par darbu (konsultāciju, manipulāciju) uzņemšanā vajadzētu maksāt vislabāk un uzņemšanas nodaļas ārsta darbu prioritarizēt. Ja šis darbs būtu prestižs, ja par to maksātu pa īstam, tad mēs varētu prasīt, lai šis speciālists būtu universāls, lai mēs nevestu pacientu ar zirni ausī uz Rīgu, lai kvalitatīvai brūces šūšanai nevajadzētu saukt ķirurgu no mājas. Es tiešām domāju, ka uzņemšanas nodaļas speciālistam divas reizes mēnesī ir jādežurē neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestā (NMPD), kā arī NMPD ārstam – vietējās slimnīcas uzņemšanā.

Patiesībā mani joprojām izbrīna, ka vispār ir ārsti, kas par sīknaudu gatavi dežurēt uzņemšanas nodaļās, un viņiem, gluži kā dzemdību speciālistiem, būtu laiks kolektīvi piedraudēt ar atlūgumiem.

Un tomēr – galvenais vārds Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta reformā ir izglītība. Mācības, kas ļauj būt gatavam jebkurai dzīves situācijai. Un par visu neatliekamās medicīnas speciālistu mācībām ir jāmaksā valstij, jo šai apmācībai ir tikai nosacīta līdzība ar resertifikācijas 250 punktiem. Tām jābūt mācībām reanimēt pilnīgā tumsā, defibrilēt ūdenī, sniegt palīdzību džihādistam pēc pašuzspridzināšanās mēģinājuma lielveikalā.

Būtiskais, kas jāveic Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienesta reformā, lai tas vispār darbotos kā glābšanas un reaģēšanas dienests, ir tā atbrīvošana no ierēdniecības žņaugiem. Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestam ir jābūt autonomai, darboties spējīgai, profesionālai organizācijai, kas Latvijā ierēdniecības veidā ir neiespējami. Gluži kā Valsts ugunsdzēsības un glābšanas dienestam, Valsts policijai un citiem operatīviem dienestiem, kuri veic profesionālu darbu un netiek saistīti ar ierēdniecības funkcijām, sakām un iemauktiem. Iedomājieties, ka ugunsdzēsības ģenerālim pirms katras rīcības vajadzētu sazināties ar augstāk stāvošu priekšniecību.

NMP dienests tika izveidots ar Ministra kabineta rīkojumu kā veselības ministra tiešā pakļautībā esoša pārvaldes iestāde 2009. gada 29. janvārī, pārņemot 39 pašvaldību kapitālsabiedrību un iestāžu, kā arī Katastrofu medicīnas centra funkcijas un resursus. Visai ātrā laikā NMP dienests ieviesa vienotu neatliekamās medicīniskās palīdzības sniegšanas kārtību, vienotu apgādi, vienotu standartizētu materiāli tehnisko nodrošinājumu, vienotu un koordinētu pacientu nogādāšanu slimnīcās, vienotu darba samaksu, vienotu kvalitātes kontroli un darbinieku apmācību. Tagad, kad šis dienests birokratizēts un pārvērsts par ierēdniecības struktūrvienību, dienests galvenokārt cenšas īstenot savu reformu – savējo iecelšanu amatos.

Un tomēr – galvenais reformā ir prognozējamība un stabilitāte. Gudrais ir tas, kas izvairās no slimībām, nevis tas, kas prasmīgi ārstējas

Uzlabojumus sistēmā var sasniegt tikai ar zināšanām un pārmantojamību. Minēšu sliktu piemēru – tika nomainīta Zāļu valsts aģentūras vadība, kas ilgstoši zināja visu par iepirkumiem, arī par vakcīnu iepirkumiem. Man ir ļaunas aizdomas, ka modernā pieeja – iepirkt pašu lētāko – nozīmē iepirkt vakcīnas ar derīguma termiņu, kas strauji tuvojas beigām. Pavasarī var parādīties situācija, ka atsevišķu vakcīnu vienkārši nav. Prognozējamību un stabilitāti nodrošina ierēdņu ilgtspēja. Ja nu, kaleidoskopiskā tempā ministriem mainot valsts sekretārus, Slimību profilakses un kontroles centra, Nacionālā veselības dienesta, Veselības inspekcijas un citu struktūru vadītājus, tur ir ielikti konkrēti personāži, tad viņiem tur vajadzētu palikt vismaz piecus vai desmit gadus.

Ļoti liela nozīme ir stabilitātei apmaksas jomā. Strauji mainot tarifus (vieniem pieliekot, citiem noņemot) vai pārbīdot naudas plūsmas, rezultāts allaž būs neveiksmīgs. Kvotu svaidīšana no privātā pakalpojuma sniedzēja uz valsts klīnikām un atpakaļ pērn rezultējās ar ļaužu drūzmu un grūstīšanos pie uzņemšanas nodaļas. Šķiet, stabilitātes radīšana līdz šim bijusi Andas Čakšas reformas veiksmīgākā daļa, un būtu pavisam nelabi, ja kādu lobistu interesēs šis līdzsvars tiktu izjaukts.

Reformas galvenais uzdevums: ārsta kļūdas dekriminalizācija.

Latvija ir to valstu vidū, kur izkropļota likumdošana un neprofesionāla tiesvedība neļauj analizēt kļūdas. Proti, ārstu var sodīt par kļūdu, piespriest viņam reālu cietumsodu, vajāt, sabojāt karjeru un dzīvi. Valstīs, kur kļūda var kļūt par iemeslu kriminālatbildībai, kļūdas tiek slēptas, diskusijas par kļūdām nenotiek, patologanatomiskas konferences nenotiek, līdz ar to tiek liegta iespēja mācīties no savām un citu kļūdām. Tiek liegts labāk palīdzēt citiem. Turklāt kļūda nenozīmē paviršību, nolaidību, nevīžību, bet lielākoties sarežģītu klīnisko ainu, medikamentu izraisītas blaknes vai pamatslimības ainas reducēšanu. Kā zināms, ASV par trešo nozīmīgāko nāves cēloni pēc sirds asinsvadu slimībām un vēža vairākos pētījumos tika atzītas ārstu kļūdas, apsteidzot plaušu un elpceļu slimības. Tika secināts, ka 9,5% no visiem nāves gadījumiem lielākā vai mazākā mērā pieļauta kāda kļūda. Katrā ziņā demokrātiskās pasaules valstīs kļūda ir iemesls analīzei, diskusijai, pētniecībai un apmācībai.

Reforma nozīmē rakstīt jaunu ārstniecības likumu un salikt visu veselības aprūpes sistēmu likumdošanas burtā un vārdā.

Mums ir vajadzīgs jauns ārstniecības likums – biomedicīnas ētikas, pacientu drošības un medicīnas tiesību vārdā. Likuma pamatā jāliek 1974. gadā Toma Bīčema (Tom L. Beauchamp) un Džeimsa Čildresa (James Childress) definētie medicīnas tiesību principi, kas balstās uz ārsta profesionālo brīvību.

Ārsta profesionālā brīvība ir ģenerālklauzula (plašs jēdziens, ko piemērojot piepilda ar konkrētu sociāli ētisku saturu).

Nākotnē galvenais spēlētājs jautājumā par veselības reformu būs darba devējs – gan kā nodokļu masas radītājs, gan kā politiķu viedokļa veidotājs. Noteicošie valstiskās attīstības faktori veselības reformai būs demogrāfija un sociālais atbalsts.

Veselības aprūpes reforma nav Veselības ministrijas, bet visas valsts kopējs jautājums ar politisku vienošanos.

Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents