Kas notiek Latvijas farmācijā?

Pēteris Apinis

Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Tuvojoties vēlēšanām, parādās vairākas tēmas, kas nonāk sabiedrības uzmanības centrā, jo skar dažādus ļaužu slāņus, sabiedrībai ir mazāk saprotamas un viegli vēršamas politiski demagoģiskā diskusijā. Ļoti pazīstama tēma ir zāļu cenas, tās vienmēr ir pārāk augstas, un ir kāds sliktais (ministrija, zāļu ražotāji, vairumtirgotāji, aptiekāri), kas uz cilvēka veselības rēķina pārāk daudz pelna. Šis gads nav izņēmums, un diskusija ir sākusies, tajā tieši ir iesaistījušies pozīcijas un opozīcijas deputāti, bet netieši – tirgotāji, reklāmas un sabiedrisko attiecību uzņēmumi, mediji.

Lai nemēģinātu apspriest visu plašo farmācijas jomu, mēģināšu pieskarties tikai dažiem pieņēmumiem, kas jau ir izskanējuši skaļāk vai klusāk:

• zāļu cenas ir pārāk augstas, valsts pienākums ir šīs cenas samazināt;
• aptieku nepietiek, komersantu aptiekas strādā nepietiekami garas stundas, tāpēc nepieciešams atvērt pašvaldību aptiekas, kuras visas strādātu 24/7 režīmā;
• lētāk būtu visus medikamentus iepirkt visiem pacientiem vienlaikus centralizēti, vislabāk to paveiktu ierēdņi;
• ja ārsti izrakstītu tikai ģenēriskos medikamentus, tad valstij paliktu milzums naudas visu slimību izārstēšanai;
• bezrecepšu medikamenti un uztura bagātinātāji būtu jāpārdod lielveikalos un benzīntankos;
• jāpārskata recepšu un bezrecepšu zāļu saraksti, jāļauj zāles vairāk pirkt bez receptes, piemēram, antibiotikas;
• kategoriski jāaizliedz homeopātija, fizikālā terapija un zāles ar mazāku pētījumu apjomu;
• jānovērš uzmanība no procesiem Olainfarm – nekautrīgās pārņemšanas un vēlāk – izsaimniekošanas.

Trakākais tas, ka šādus apgalvojumus var izlasīt pat partiju priekšvēlēšanu programmās.

Latvijā zāļu cenas nosaka tikai un vienīgi tirgus, turklāt ekonomiski mēs to varētu nosaukt par kontrolētu tirgu, jo aptiekām, vairumtirgotavām, ražotājiem ir ļoti stingri noteikti Eiropas standarti un izpildāmi kritēriji. Zālēm ir vajadzīga aukstuma ķēde, speciāls mitruma režīms, daļa no medikamentiem nedrīkst nonākt saules gaismā, citi – sasalt. Visu to, kā rīkoties ar zālēm vislabāk zina diplomēts farmaceits, tāpēc Latvijas aptiekās ir noteikta prasība, ka tajās jāstrādā profesionālim. Tiesa, kaut kad pērn vai šā gada sākumā publiskajā telpā uzplaiksnīja ideja– savest aptiekāres no Ukrainas. Farmaceitu asociācija noturēja savu pozīciju– farmaceitu diplomam jābūt atzītam un aptiekāram Latvijā jāzina latviešu valoda.

Zāļu cenas lielākoties nosaka ražotājs, kurš slēdz līgumus ar valsti vai vairumtirgotāju. Zāļu cenas dažādās valstīs atšķiras, un zāļu cenu tad nosaka reģistrācija, iespējamais slimnieku skaits, iedzīvotāju maksātspēja un daudzi citi faktori. Jāpiebilst, ka aptiekārs Zviedrijā saņem vidēji 6 reizes lielāku algu nekā aptiekārs Latvijā, kas arī, protams, zāļu cenu ietekmē. Zviedrijā tiešām zāles ir dārgākas, jāteic, visai ievērojami. Latvijā zāles ir vienas no lētākajām Eiropas Savienībā.

Zāļu cenas Latvijā pieauga līdz ar ministra Gunta Belēviča darbību – vismaz šobrīd tās ir ievērojami augstākas nekā pirmsbelēviča laikā. Guntis Belēvičs legalizēja paralēlo importu un paralēlo eksportu. Tas nozīmē – mūsu vairumtirgotājs tagad var lētākas zāles vest uz valsti, kur tās ir dārgākas, ja vien pieliek pareizo anotāciju tās valsts valodā, uz kurieni ved. Un otrādi – ja kādā Eiropas Savienības valstī atrastos medikamenti, kas ir lētāki, tos varētu kā paralēlo importu atvest uz Latviju, ja vien pievienotu anotāciju latviešu valodā. Diemžēl gandrīz viss, kas notiek šajā jomā, ir paralēlais eksports – mūsu vairumtirgotāji zāles ved prom. Visi, kas lasīja šā gada Latvijas bagātāko cilvēku simtnieku, pamanīja, ka miljonāru sarakstā kā raķete ielidojis kāds Artūrs Belēvičs, proti, Gunta Belēviča dēls, kurš par miljonāru kļuva gadā, kad tēvs ministrēja. Viņš tiešām ir talantīgs biznesmenis, bet viņa sapelnītie miljoni tieši vai netieši attiecas uz mūsu zāļu cenām.

Vai šo ligu (mūsu lētākās zāles ved prom) var ārstēt? Es domāju, ka tur nekas lāgā nav maināms, jo pie šīs sistēmas ir pieraduši ne tikai mūsu biznesmeņi un partiju sponsori, bet arī valstis – mūsu paralēlā eksporta galamērķi (pieņemsim, Zviedrija). Zāļu valsts aģentūrā ar nosaukumu „paralēlais imports” atrodami 677 zāļu nosaukumi, kas gan nenozīmē, ka reāli visas šīs zāles Latvijā šobrīd ir pieejamas.

Otrs jautājums, ko vienmēr Saeimā un ministrijā viļā kā karstu kartupeli pa muti, ir – Latvijā aptiekas ir saslēgtas ķēdēs, bet ķēdes pieder vairumtirgotājiem. Vēl jau ir arī kāda ceturtā daļa aptieku, kas pieder pašiem aptiekāriem, bet viņiem ir visai grūti izturēt konkurenci ar aptiekām, kam zāles centralizēti gādā, organizē, uzskaita, analizē lielās ķēdes. Tāpēc arī gadu no gada šādu bezķēžu aptieku skaits samazinās, tās vienkārši tiek pārpirktas. Mans mērķis nav uzskaitīt, kurām ķēdēm cik aptieku pieder, bet ķēžu skaits ir pietiekami liels, lai varētu domāt par kaut kādu karteļu vienošanos un ne vienu vien. Turklāt šīs ķēdes ir organizētas uz dažādiem pamatiem, piemēram, Euroaptiekas ir visai strikti saistītas ar Maxima ķēdi, un viņu darbības filozofija ir pārķert to iespējamo zāļu pircēju, kurš atnācis uz lielveikalu, tā teikt – maize, desa, aspirīns un pamperi vienas pieturas aģentūrā. Latvijā ir reglamentēts aptieku skaits, turklāt neviens nevar ielikt jaunu aptieku kādas citas aptiekas tiešā tuvumā. Lielās ķēdes savstarpēji cīnās, un cīņas elementi ir akcijas, cenu pazemināšana, atlaižu kartes un reklāma.

Vai ir iespēja atgriezt atpakaļ to, ko visai noziedzīgi pieļāva Labklājības ministrija deviņdesmito gadu beigās un jaunā gadsimta sākumā – aptieku pārpirkšanu un iekļaušanu ķēdēs? Es domāju, ka vilciens ir aizgājis, pat tad, ja Saeima kaut ko tādu paziņotu ar likumu – aptieka drīkst piederēt tikai aptiekāram, ķēdes atrastu citus ceļus, kā ar līgumiem un parādzīmēm sasaistīt šāda īpašnieka rokas. Es domāju, ka pašlaik nav mērķtiecīgi lauzt šo ķēžu sistēmu, jo nevienam uz zemeslodes tas nav izdevies. Vai ķēdes ir vainīgas cenu paaugstināšanā? Jā un nē. Ir zināms, ka ķēdes pieprasa ražotājiem atlaides un, iespējams, saņem šīs atlaides papildu oriģinālos, nevis mazāk samaksātā naudā. Iespējams, šīs atlaides dod šīm ķēdēm iespēju nodarboties ar paralēlo eksportu. Tai pašā laikā šīs ķēdes darbojas neticami racionāli un taupīgi, gan piegādājot preces savām aptiekām, gan neveidojot nepamatotus uzkrājumus, kas neglābjami rodas mazākiem spēlētājiem. Vārdu sakot – ķēdes ir mobilākas. No Latvijas valsts viedokļa – mums būtu jādara viss, lai saglabātu tās aptiekas, kas joprojām pieder Latvijas aptiekārēm, jāsaglabā pietiekami liels ķēžu skaits, nevajadzētu spēlēties ar aptieku skaita palielināšanu vai tieši pretēji– samazināšanu. Liels absurds būtu valsts vai pašvaldību aptieku veidošana vai jaundibināšana. Šis bizness būtu pakļauts neiedomājamam korupcijas riskam, un par zāļu cenu šajās aptiekās mēs norēķinātos kā nodokļu maksātāji caur pašvaldību budžetiem. Kā zināms, Rīgas pašvaldības mēģinājums iesaistīties dzeramā ūdens liešanā PET pudelēs arī nekļuva par veiksmes stāstu.

Mēģinājumi uzspiest aptiekām strādāt 24 stundas parasti beidzas ar neveiksmi, jo naktī pēc 24.00 aptiekā ienāk tikai daži zāļu pircēji, bet enerģētikas un komunālās izmaksas, algas, apsardze, apkope, sterilizācija vienkārši rada spiedienu uz tām pašām zāļu cenām.

Par to, ka zāļu cenas nevar ietekmēt ar Ministru kabineta noteikumiem vai ministrijas rīkojumiem, esmu pilnīgi pārliecināts, ja nu vienīgi versijā, ka mēs ar medikamentiem saprotam tikai analgīnu, aspirīnu, askofēnu un citas medicīnā visai nebūtiskas tabletes, ko lēti un, iespējams, ne pārāk kvalitatīvi ražo mūsu kaimiņi Austrumu virzienā. Tiem, kas to neatceras, atgādināšu, ka 2004. gada martā Latvijā tirdzniecībā bija nonācis Baltkrievijā ražots askofēns*, kas saturēja pretdiabēta līdzekli glibenklamīdu** un lietotājiem ievērojami pazemināja cukura līmeni asinīs līdz pat komai. Zāļu medicīna ir ievērojami plašāka par tiem desmit tabletētajiem nostalģiju rosinošajiem zāļlīdzekļiem, ko mazā kontrabandā ved no Baltkrievijas kopā ar šņabi un cigaretēm. Zāļu valsts aģentūras mājaslapa uzrāda, ka Latvijā par reģistrētiem var tikt atzīti 16034 medikamentu. Vienkārši ir atšķirīgas reģistrācijas procedūras. Kā Latvijā reģistrēti atrodami 2007 zāļu nosaukumi, un tas parāda zāļu reālo pieejamību. Eiropas centralizētajāā reģistrācija atrodami 10842 zāļu nosaukumi, bet šī reģistrācija mums ir gandrīz tikpat saistoša kā nacionālā.

Vispār zāļu dārdzība ir pārspīlēta veselības aprūpes problēma. Skatot vidējās Latvijas slimnīcas budžetu, izrādās, ka lielāko daļu tās izdevumu daļu veido personāla apmaksa, telpas, infrastruktūra, aparatūra, enerģija utt., bet zāles ir tikai 3– 6%. Vai šos 6% var apsaimniekot ievērojami efektīvāk? Domāju – jā. Nezinu nevienu iemeslu slimnīcā nozīmēt vitamīnus, pārlieku bieži tiek liktas infūzijas sistēmas (to pašu, ko ielej ar sistēmu, lielākoties var iedzert izotoniska šķidruma veidā). Zāļu cenas iespaido ne vairāk kā 1% visu Latvijas medicīnas izmaksu. Zāļu tirgu nosaka farmaceits. Zāļu tirgus sākas no pētījumiem (piemēram, akadēmiķa Ivara Kalviņa vadībā ir izstrādātas desmitiem tūkstoši molekulu, no kurām tikai tūkstošā daļa nonāk līdz medicīniskiem un klīniskiem pētījumiem, bet vēl simtā daļa līdz reālam medikamentam), ražotājiem, vairumtirgotājiem, aptiekāriem, zāles nozīmējošiem ārstiem un saņemošiem pacientiem. Latvijā ir kādi 70 zāļu ražošanas uzņēmumu un kāds simts zāļu vairumtirgotāju.

Ļoti nozīmīgs jautājums ir par to – vai Latvijā atļaut bezrecepšu medikamentus, pārsienamos materiālus, šļirces, uzturbagātinātājus, klizmas pūšļus, kontracepcijas līdzekļus utt. tirgot lielveikalos un benzīntankos. Nav nekāds noslēpums, ka visvairāk šādā pārbūvē ir ieinteresēti benzīntanku īpašnieki, jo benzīntanki strādā diennakti, un lielā mērā viņi uzņemtos nakts aptieku funkciju. Arī Maxima, iespējams, labprāt savu Euroaptiekas leti iekārtotu tieši pa vidu starp svaigu gaļu un žāvētām zivīm.

Kādas būtu šādas rīcības sekas? Liela daļa bezrecepšu medikamentu tiešām tiktu iegādāti veikalos un benzīntankos, tie pazustu no aptieku plauktiem, bet aptiekas uzturēšanas izdevumi pilnībā tiktu uzkrauti recepšu medikamentu segmentam. Zāles kļūtu ievērojami dārgākas, bet iedzīvotāji ievērojami vairāk sāktu lietot nevajadzīgus, paša nozīmētus bezrecepšu medikamentus, jo veikals tomēr ir tendēts tikai un vienīgi uz preces (kaut nevajadzīgas) pārdošanu. Tomēr galvenais ir viltojumu iespējamība. Eiropā aptuveni 15% zāļu ir viltojumi, kaut viltojumi vairākumā gadījumu satur to pašu aktīvo vielu un nereti atbilstošā devā. Viltojumu iespējamība pieaug, samazinoties uzraudzībai. Lielveikala pārdevējs vai aptiekārs – kam jūs uzticētu uzraudzību pār medikamentiem?

Pārstāvu to viedokli, ka Latvijā bezrecepšu medikamentu tirgus ir pārāk liberāls. Esmu redzējis daudzus aknu mazspējas pacientus un nāves gadījumus no paracetamola pārdozēšanas. Esmu redzējis asiņojošas kuņģa čūlas pēc pārmērā lietotiem nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem. Mani pilnīgi nepārliecina dažu deputātu un blogeru skaidrotais, ka viņi paši zina, kurā mirklī jālieto antibiotikas. Arī mani skatītāji televīzijā, kas uzreiz grib traukties uz aptieku un nopirkt stiprās zāles, ir visiem spēkiem no šīs vēlmes jāatrunā un jāaizsūta pie ārsta.

Pašlaik publiskajā telpā, īpaši sociālajos tīklos, dominē viedoklis, ka homeopātija ir kaut kas šausmīgs, fizikālā terapija nav pamatota, Rigvir ir teju inde. Es pats nekad nenozīmēju homeopātiskus līdzekļus, taču zinu un ticu, ka ārsta speciālista rokās homeopātiskie līdzekļi ir laba alternatīva pārmērīgai medikamentu lietošanai. Zāļu kompānijas tik ļoti diktē vadlīniju izstrādi, ka pamanās izravēt no ārstniecības visas fizikālās terapijas metodes. Karā pret vienu vai otru mazākas firmas preparātu lietā tiek liktas klajas šantāžas metodes (piemēram, mazas firmas medikamentu vieglu roku iekļauj dopingvielu sarakstā, bet sportisti plaši lieto visai līdzīgus starptautisku kompāniju ķīmiskos savienojumus) vai publiski kaunina, ka pētījumu par maz (kaut lielai daļai plaši lietojamo preparātu pētījumu ir vēl mazāk vai nav tādu vispār mūsdienu izpratnē). Farmācijā kā nekur citur valda neiedomājama lobēšanas sistēma, kur lobēšanu uzņemas lielas sabiedrisko attiecību firmas, tās savukārt izveido “pacientu organizācijas”, kas bieži vien ir radītas viena medikamenta iekļaušanai kompensējamo zāļu sarakstā.

Šī pretrunu plosītā farmācijas pasaule man nereti asociējas ar bijušā ministra Gunta Belēviča vārdu. Redzot, kā viņš “seglo baltu zirgu”, lai jūnijā iejātu Olainfarm vadītāja krēslā, neatstāj sajūta, ka viņš nudien neiet strādāt, lai tiktu labums rūpnīcai, strādniekiem, farmaceitiem, pacientiem, valstij, bet gan viņam pašam un viņam vien zināmam kapitālam. Pēc Gunta rosības veselības ministra amatā man kaut kā nav ticības viņam kā izcilam menedžerim un vadītājam. Farmācijā lielākais Belēviča padarītais darbs ministrēšanas laikā bija nomainīt Ingunu Adoviču/ Daci Ķikuti pret Svenu Henkuzenu/ Jāni Zvejnieku Zāļu valsts aģentūrā. Salīdzinājums ļoti, ļoti ir par sliktu jaunieliktajiem vadītājiem gan zināšanu, gan spēju, gan cilvēciskā līmenī. Nav grūti iztēloties kadru politiku Olainfarmā, ja tur parādītos vadītājs Guntis Belēvičs.

Manuprāt, lieta, ko neapzinās pašreizējie Zāļu valsts aģentūras līderi, ir zāļu piegādes traucējumi (drug/medicines shortages). Tā ir problēma, kas vairāk skar ASV un Kanādu, bet ar katru gadu plašāk – Eiropas Savienības valstis. Pagājušā vasarā, piemēram, bija piperacilīna/tazobaktāma piegādes traucējumi. Problēmu nācās risināt visaugstākajā (ministres) līmenī, un bērnu ārstēšanai Latvija ieguva nereģistrētu, bet daudz dārgāku preparātu. Zāļu piegādes traucējumi nozīmē lielas izmaksas, kas slimnīcām ir jāparedz savos budžetos. Valstij var būt vislabākās vadlīnijas, bet vienkārši nebūt zāļu. Visbiežāk akūtas nepietiekamības situācijas zāļu piegādē saistās ar vakcīnu iepirkumiem, un tā nu gan ir problēma, kas jāprognozē, jāanalizē un jāmeklē dažādi risinājumi. Zāļu valsts aģentūras mājaslapā formāli ir pieejams saraksts ar zāļu piegādes traucējumiem, taču mums nav informācijas, kas un cik ilgi trūkst vai– ko ir grūti sagādāt Latvijas slimnīcās, jo šādus datus neviens neapkopo.

Nākamajā gadā mūs gaida vēl kāds naudas tērēšanas jaunums un zāļu cenu paaugstināšanās. 2019. gada 9. februārī stājas spēkā ES viltoto zāļu regula/direktīva. Tā smagi skars – būs vajadzīgs papildu finansējums IT sistēmām, speciālistiem, kuriem būs zāļu flakoni jāskenē, būs jārada sistēma, lai katram medikamentam Eiropas telpā var izsekot. Manuprāt, izdevumus par regulas ieviešanu mēs izjutīsim kā zāļu cenu kāpumu.

Un tomēr, kaut arī mani vairākkārt bija lūguši aprakstīt notiekošo farmācijā – es nez vai būtu rakstījis šo rakstu, jo visu pateikt nevar tik īsā formātā. Ja vien farmācijas industrija nebūtu pilnībā privatizējusi Veselības ministriju – tā, ka gribētos to saukt par Zāļu ministriju. Es nerunāšu par projektiem un dokumentiem, kas uztic kompensējamo onkoloģijā, infektoloģijā lietojamo preparātu iepirkšanu ierēdniecībai, nevis speciālistiem, izrakstot recepti. Ierēdņi zinot labāk, ko un cik iepirkt. Diemžēl šeit jau pa gabalu slēpjas korupcijas risks – iepērkot zāles par miljoniem, kaut kur var nobirt desmiti un simti tūkstoši.

Un arī tas ir tikai teorētisks disputs, jau Vladimirs Iļjičs Ļeņins veica šādu kolektīvu iepirkumu, un re – valsts septiņdesmit gadus turējās ar “bezmaksas medicīnu”. Ministrija pašlaik gatavojas iegādāties citostatisku līdzekļu gatavošanas robotus Paula Stradiņa klīniskajai universitātes slimnīcai un Rīgas Austrumu klīniskajai universitātes slimnīcai. Man šīs aktivitātes atgādina dzīres mēra laikā, kad nav ne telpu, ne speciālistu, kas atšķaidītu citostatiskos medikamentus atbilstoši mūsdienu prasībām. Roboti paši par sevi nav ne labi, ne slikti. Roboti patiešām pēc uzdotā algoritma sašķaida šķīdumus precīzāk, ātrāk, noslēgtā vidē, taču algoritmu nosaka cilvēks, šķīdumus robotā joprojām ievieto cilvēks. Robota vadīšana ir sarežģītāka nekā robotu pārdevēji stāsta un tie neaizstāj nepieciešamību pēc atbilstoši aprīkotām telpām un izglītotiem speciālistiem. Jebkuras sistēmas ir jāplāno, jāievieš un jāvada – tās neieviešas pašas par sevi, ja tiek nopirkta kāda jauna, kaut dārga un grandioza sistēma. Lai atceramies šajā vietā, piemēram, e-veselību, kurai nule pamanīta šaurā vieta.

Protams, ja Ārstu biedrība atļaujas kritizēt Veselības ministriju, ministrija visādi ierobežo Ārstu biedrību. Domāju – arī šis raksts nepaies bez sekām un kaut kādu agresiju no Veselības ministrijas izbaudīšu pārpārēm. Šobrīd Veselības inspekcija aktīvi iesaistījusies karā pret žurnālu un portālu “ārsts.lv”, jo kāds cienījams ausu, kakla un deguna ārsts bija publiski izteicis šaubas – vai vienmēr bērniem rinosinusītu (deguna un deguna blakusdobumu iekaisuma, kas parasti izpaužas kā iesnas) ārstēšanai nepieciešama antibakteriālā terapija. Šāda atziņa nudien ir netīkama zāļu tirgotājiem, un viņi pasūdzējās Veselības inspekcijai. Ierēdne, protams, atrada ieganstu – kāpēc nepieciešams izņemt rakstu no portāla (un no sen nodrukāta žurnāla!) vai vismaz cenzēt to. Jo Veselības inspekcija vienmēr ir zāļu ražotāju, nevis bērnu veselības sardzē. Bet viedoklis – iespējami izvairīties no antibakteriālo līdzekļu lietošanas, īpaši bērnu vecumā, ir arī Ārstu biedrības viedoklis. Antibakteriāla rezistence pašlaik ir globāla problēma. Ārstu biedrība nepakļausies šim diktātam, tāpēc jādomā, ka Veselības inspekcija mēģinās aizvērt portālu “ārsts.lv” un žurnālu “Ārsts.lv”. Vismaz draudu vēstulē to ir solīts veikt trīs dienu laikā.

Secinājums. Latvijas un Eiropas medicīna sirgst ar polipragmāziju – pārmērīgu un nekontrolētu medikamentu lietošanu, īpaši bezrecepšu medikamentu un uzturbagātinātāju (arī ķīmiski aktīvas vielas) jomā. Zāļu cenas mums ir atbilstošas mūsu atrašanās vietai Eiropas Savienībā un salīdzinoši zemajiem iedzīvotāju ienākumiem – tātad vienas no zemākajām Eiropā.

Vislielākais drauds zāļu normālai lietošanai ir pašārstēšanās, nepārdomātas reformas priekšvēlēšanu laikā, kā arī ierēdņu hiperaktivitāte, izdabājot Big Pharma.

* Askofēns P ir salikts preparāts, kas satur 0,2 g acetilsalicilskābes (aspirīna), 0,2 g paracetamola, 0,04 g kofeīna. Tiek lietots sāpju kupēšanai, visbiežāk – galvassāpju gadījumā.

** Glibenklamīds ir sulfonilurīnvielas grupas pretdiabēta līdzeklis.