Par valsts budžetu un finansējumu zālēm onkoloģijā izplatīta audzēja ārstēšanai

LR Saeimas Sabiedrisko lietu komisijas vadītājai Aijai Barčai

Veselības ministrei Andai Čakšai

NVD direktorei Ingai Milašēvičai

ZVA direktoram Svenam Henkuzenam

Latvijas Ārstu biedrības prezidentam Pēterim Apinim

ATKLĀTA VĒSTULE

Par valsts budžetu un finansējumu zālēm onkoloģijā izplatīta audzēja ārstēšanai

Laikā, kad pasaules vadošie plašsaziņas līdzekļi (The Guardian, CNN, The Telegraph, The Daily Mail u.c.) un medicīnas žurnāli (BMJ, JAMA, The Oncologist u.c.) vērtē un analizē onkoloģijā lietojamo medikamentu pārmērīgo dārdzību, toksicitāti un apšaubāmo efektivitāti, pašmāju publisko vidi dīvainā kārtā pārpludina nepārprotams viena virziena viedoklis – Latvijā nav naudas un vēlmes maksāt par šiem citviet neviennozīmīgi vērtētiem inovatīviem līdzekļiem. Budžeta gatavošanas laikā tiek uzrunāti visdažādākie cilvēki, atsevišķus Saeimas deputātus ieskaitot, radot maldīgu priekšstatu sabiedrībā, ka tikai nauda un dārgie inovatīvie līdzekļi atrisinās vēža problēmu Latvijā. Vai tiešām esam tik bagāti, lai par sevišķi lielu naudu pirktu pierādīti mazefektīvas zāles, kuras turklāt vēl ir toksiskas?

2014. gada 26. oktobrī Journal Sentinel[i] norāda, ka Amerikas Pārtikas un zāļu aģentūra (FDA) medikamentus reģistrē balstoties uz surogātrādītājiem (audzēja masas samazināšanās, bezrecidīva ilgums), kam nav tieša sakara ar pacienta iespēju nodzīvot ilgāk un labākā kvalitātē. Kopš 1992. gada FDA vēža zālēm uzsāka paātrinātu reģistrēšanas procedūru, iekļaujot rādītājus, kas potenciāli it kā ļautu paredzēt klīnisko labumu. Daudzos gadījumos dzīvildzes pagarinājumu neizdevās pierādīt pat vairākus gadus pēc medikamenta nonākšanas tirgū.

2015. gada augusta American Health Drug Benefits[ii] izdevumā Leonards Zalcs no Memorial Sloan Kettering Cancer Center Ņujorkā norāda, ka jaunās inovatīvās zāles maksā apmēram 4000 reižu dārgāk nekā zelts un aicina aizdomāties par to, ka ir jābūt kaut kādam augšējam limitam, ko sabiedrība var atļauties maksāt individuālam pacientam vēža ārstēšanai.

Latvijā pēdējā laikā vērojams nepārprotams spiediens uz sabiedrību, ka tikai jaunākās (inovatīvās) zāles palīdzēs. Tā portālā nra.lv 2017. gada 29. septembrī Inga Paparde intervē Guntu Purkalni: “Mūsu pacienti ilgus gadus ir cietuši no nepilnīgas ārstēšanas, tāpēc es uzskatu, ka papildu finansējums ir jānovirza onkoloģisko medikamentu kompensēšanai” un Jāni Eglīti, kurš saka, ka «mūs ļoti uztrauc jautājums – vai un kad būs jauni medikamenti vēža ārstēšanā – īpaši metastātiskam zarnu vēzim un metastātiskam krūts vēzim?». Brīnumlīdzekļu onkoloģijā nav, taču šāda mērķtiecīga publicitāte ļoti satrauc pacientus un viņu tuviniekus.

2017. gada 8. martā STAT[iii] raksta, ka vēža slimniekiem izaicinājums ir ne tikai slimības simptomi, terapijas toksiskās izpausmes, finanšu slogs un sociālās gaidas, bet arī navigācija mītu un maldu okeānā. Vēža zāles nereti tiek pasniegtas kā brīnumi, fantastiski sasniegumi, spēles mainītāji pat, ja tās tādas nav. Tā, izmantojot ASV Statistikas datus un FDA reģistrēto zāļu datubāzi raksta autori Nātans Gejs (Nathan Gay) un Vinijs Prasads (Vinay Prasad) secināja, ka 68% amerikāņu nomirs no kāda audzēja, kuru ārstēšanai pagaidām nav reģistrēts neviens imūnterapeitisks līdzeklis (tai skaitā no prostatas, olnīcu un resnās zarnas vēža). Savukārt audzēja masas samzinājums sagaidāms vien 26% inovatīvo imūnterapijas līdzekļu lietotāju. Ja kontrolpunktu inhibitori (check-point inhibitors) būtu pieejami (gan finansiāli, gan reāli) visiem pacientiem, tad vienalga kāds efekts (any response) sagaidāms vien 26% pacientu ar audzējiem, kuru ārstēšanai tie reģistrēti un 8% visu audzēju kopā. Savukārt terapija nebūtu efektīva (no response) 74% to pacientu, kuru audzēju ārstēšanai kontrolpunktu inhibitori ir reģistrēti, un 92%, skaitot visus audzējus kopumā.

Tātad, kam palīdz, tam tiešām var būt sagaidāms rezultāts, bet kam nē? Sava jau tā pieticīgā budžeta ietvaros mēs nedrīkstam pacientus šķirot, kurus ar metastātisku slimību ārstēsim ar sevišķi dārgajiem medikamentiem (pat pieņemot, ka ne visiem tie būs efektīvi), un kurus nē.

2017. gada 3. aprīlī Daily Mirror[iv] politikas redaktors Endrjūss Gregorijs (Andrews Gregory) atsaucoties uz sensacionālajiem ziņojumiem par iespēju tūkstošiem slimnieku ar nesīkšūnu plaušu vēzi pagarināt dzīvi ar nivolumabu, godīgi norāda, ka tie bija tikai 16 pacienti no pavisam 129 (apmēram 12%), kas nodzīvoja 58 mēnešus.

Bet kā ar pārējiem 84% pacientu šajā pētījumā un reālajā dzīvē? Vai mēs uzdrošināmies runāt par pierādījumos balstītu neefektīvu terapiju un vai par to arī ir jāmaksā?

2017. gada 26. aprīlī CNN[v] Veselības ziņu apskatniece Līza Sabo (Liz Szabo) savā rakstā “How hype can mislead cancer patients, families” vēstī, ka vēža slimnieki un viņu tuvinieki nepārtraukti tiek bombardēti ar ziņām, kā mēs uzvaram cīņā ar vēzi, bet zāļu kompānijas, lai veicinātu savas produkcijas noietu, sola iespēju nodzīvot ilgāk. Nu kurš gan nepadosies tādam kārdinājumam? Amerikas Vēža asociācijas loceklis, ārsts Otiss Bravlijs (Otis Brawley) norāda, ka “Mums ir daudz pacientu, kas ir noveduši savas ģimenes bankrotā dzenoties pēc izslavētajām zālēm, kuras (daudzas) ir bezjēdzīgas”.

Kā to redzam no vēstījumiem Latvijas publiskajā telpā, summas ir iespaidīgas. NRA, 2016. gada 14. jūlijā, Inga Paparde par T.B. – “Ārstu konsilijs nolēma, ka viņai turpmāk jāārstējas ar zālēm, kas mēnesī izmaksā 9 106 eiro.”; portāls nra.lv 2016. gada 22. oktobrī Inese Blažēviča par A.K. – “….. vienīgā cerība ir dārga ķīmijterapija (54 000€). Ģimenei tik lielas naudas nav…”; portāls nra.lv. 2017. gada 1. oktobrī “Ārstu konsīlijs lēma par zālēm Vemurafenib, kas nav valsts apmaksātas. A. ir noteikta zāļu izmaksu kompensācija 14 228 eiro apmērā, pārējā summa 50 507 eiro par gadu ilgu ārstēšanās kursu ir jāmaksā A. pašam. Ģimenei šādu līdzekļu nav.”. Vai tiešām tie ir mūsu ārsti, kas tik aukstasinīgi manipulē ar pacientu izmisumu, ka pat paši iesaka griezties www.ziedot.lv., labi zinot, ka izplatītu audzēju izārstēt nevar. Būtībā caur ārstiem, citu nozaru speciālistiem, pacientu organizāciju “Vita” un žurnālistiem tiek manipulēts ar visas sabiedrības domu, sak, redziet, cik mums ļauna valsts, kas nerūpējas par saviem smagi slimajiem pilsoņiem un nepērk dārgās labās zāles. Ziedot.lv datu bāzē ir pieejma informācija par mirušajiem pacientiem saziedotās naudas pārsadali citiem vēža slimniekiem un šādu gadījumu nav maz.

2017. gada 3. jūlijā National Center for Health Research[vi] intervē tā prezidenti Diānu Cukermani (Diana Zuckerman). Laikā no 2002. līdz 2014. gadam FDA reģistrēja 71 medikamentu dažādu lokalizāciju audzēju ārstēšanai un mazāk nekā pusē gadījumu izdevās pierādīt, ka tie pagarina dzīvi par vidēji 2,5 mēnešiem. Taču cenas bija iespaidīgas – vairāk nekā 10 000 $ mēnesī, turklāt daudzi bija arī ļoti toksiski. Kāpēc tik daudziem inovatīviem medikamentiem onkoloģijā ir tik maz pozitīvo guvumu? Iespējams, lai ātrāk tiktu pie “dzīvību glābjošām” zālēm, FDA medikamentus piereģistrē vēl pirms ir saņemta galīgā informāciju par to reālo labumu. Savukārt pēcreģistrācijas pētījumu organizēšana ir visnotaļ sarežģīta. Ja medikaments uzlabo bezprogresijas dzīvildzi, tas nenozīmē, ka pacients nodzīvos ilgāk. D.Zukermane aicina pašus pacientus būt modrākiem un šaubu gadījumos vērsties info@stopcancerfund.org.

2017. gada 11. septembrī REUTERS[vii] brīdina, ka daži ārsti izmanto Twitter tīklu, lai reklamētu zāles, par ko ražotājs viņiem maksā. Izrādās farmaceitiskās kompānijas regulāri maksā ārstiem par savu zāļu ieteikšanu un uzstāšanos konferencēs un semināros.

Lato Lapsa portālā Pietiek.com[viii] 2016. gada 11 aprīlī raksta “Kopumā farmācijas kompānijas gada laikā Latvijas mediķiem dažādos veidos „atbalstā” izmaksājušas vairāk nekā 2,85 miljonus eiro: lielākā daļa iztērēta, lai apmaksātu ārstiem un citiem medicīnas speciālistiem braucienus uz nozares pasākumiem ārvalstīs un sponsorētu dažādus pasākumus tepat Latvijā, pārējā – ziedojumiem dažādām medicīnas organizācijām”.

2017. gada 26. septembrī The Guardian[ix] raksta, ka imūnterapija [modernie inovatīvie līdzekļi – aut.] ir labs iemesls optimismam, taču tā nav panaceja. Diemžēl tā nedarbojas lielākajai daļai pacientu (ap 80%), bet 20%, kam tā ir efektīva, novēro visai svārstīgus dzīvildzes pagarinājumus. Turklāt, ņemot vērā blaknes, būtu jāatceras mūsu galvenā misija “primum non nocere” (primāri – nekaitēt!).

2017. gada 27. septembrī CNN[x] norāda, ka, lai arī imūnterapija aizsāk jaunu ēru vēža ārstēšanā, tā nebūt nav visvaroša un tikai 8% vēža slimnieku (visu iespējamo lokalizāciju) tā dod reālu labumu. Pat ja šī proporcija tuvākos gados palielināsies līdz 12-15-25%, “glāze joprojām būs pustukša”.

2017.gada 5. oktobra The Daily Mail[xi] publicē medicīnas korespondenta Bena Spensera (Ben Spencer) rakstu, kurā viņš atzīmē, ka lielākā daļa Eiropā licenzēto vēža ārstēšanas medikamentu (57% no laikā starp 2009. un 2013. gadu reģistrētajiem) nebūt nepagarina pacientu dzīvi un neuzlabo viņu dzīves kvalitāti.

2017. gada 16. oktobrī The Times[xii] jau virsrakstā norāda, ka dārgās vēža zāles var kaitēt citu pacientu medicīniskajai aprūpei.

2017. gada 23. oktobrī The Business Post[xiii] raksta, ka vairāk kā pusei Eiropā reģistrētiem vēža medikamentiem trūkst pārliecinošu pierādījumu, ka tie pagarinātu pacientu dzīvi vai uzlabotu to dzīves kvalitāti.

Taču, ko par to raksta medicīniskie un zinātniskie izdevumi.

2013. gadā The Oncologist[xiv] publicē rakstu par vēža terapijas finansiālo toksicitāti. Aptaujājot 254 dalībniekus ar dažādu lokalizāciju audzējiem, kuri atradās aktīvās terapijas fāzē, autori secināja, ka finansiālu apsvērumu dēļ 68% bija jāpārtrauc vai jāierobežo savas brīvā laika nodarbes, 46% bija spiesti ierobežot tēriņus pārtikai un apģērbam, 42% savu slimību uztvēra kā smagu vai katastrofālu finansiālu slogu. Lai taupītu naudu, 20% lietoja mazāk medikamentus, nekā bija ordinēts, 19% ārsta norādījumus ievēroja tikai daļēji, 24% vispār atteicās no ārsta parakstīto līdzekļu iegādes.

2015. gada JAMA Internal Medicine[xv], veicot sistēmisku pārskatu par klīnisko pētījumu metaanalīzēm, konstatēja, ka lielākajā daļā pētījumu surogātmērķi ļoti maz korelēja ar dzīvildzi.

2015. gada JAMA Internal Medicine[xvi] Kims un Prasads (Chul Kim & Vinay Prasad), analizējot 54 zāļu reģistrāciju faktus laikā no 2008. gada līdz 2012. gadam, konstatēja, ka 67% bija licenzēti, pamatojoties uz surogātmērķiem. Turklāt surogātmērķi bija pamatā pilnīgi visiem 15 (100%) medikamentiem, kurus reģistrēja paātrinātā kārtā, un 21 no no 39, kurus reģistrēja tradicionālā kārtā. Pēc vidēji 4,4 gadu novērojuma tikai 5 medikamenti uzrādīja ticamu dzīvildzes pagarinājumu, 18 – dzīvildzes pagarinājumu neuzrādīja, bet par 13 – joprojām trūkst skaidras informācijas par ietekmi uz dzīvildzi. Tādējādi autori secina, ka FDA iespējams reģistrē daudzus dārgus un toksiskus medikamentus, kas nemaz neietekmē dzivildzi.

Savukārt Saeimas deputāts Romualds Ražuks 2016. gada 30. jūnijā laikrakstā Diena: “Esmu vienisprātis ar pacientu organizāciju pārstāvju viedokli, ka prioritāri papildus finansējums onkoloģijas jomā ir novirzāms inovatīvu medikamentu apmaksai…” Savukārt 2016. gada 22. jūlijā portāla nra.lv Ingas Papardes uzrunātā Gunta Purkalne izsakās, ka «Latvija ir viena no retajām Eiropas un pat pasaules valstīm, kura vēža ārstēšanā ļoti ierobežoti izmanto jaunākās paaudzes medikamentus, tie nav iekļauti kompensējamo medikamentu sarakstā, kuru efektivitāti ārstēšanā, dzīvildzes palielināšanā un dzīves kvalitātes uzlabošanā vairs neapšauba onkoloģijas jomas speciālisti visā pasaulē». Izrādās, ka tomēr apšauba.

2017. gada februārī JAMA Internal Medicine[xvii] jautā, kā ir iespējams informētas piekrišanas dialogs starp ārstu un pacientu, ja FDA reģistrē medikamentus ar trūkstošiem pierādījumiem par to klīniski nozīmīgiem pozitīviem guvumiem. Atsaucoties uz Kima un Prasada pētījumu, 18 no pavisam 2008.-2012. gadā FDA reģistrētiem 36 medikamentiem, to pētījumi balstījās uz surogātrādītājiem – audzēja masas samazināšanos un bezprogresijas dzīvildzi un pēcmārketinga pētījumi pozitīvu ietekmi uz kopējo dzīvildzi nepierādīja.

2017. gada janvārī ESMO Open[xviii] publicē pētījumu, kurā analizētas no jauna reģistrētās vēža terapijas metodes laikā no 2009. gada janvāra līdz 2016. gada aprīlim. Vērtējot dažādos surogātmērķus, autori secina, ka vairumā gadījumu dzīvildzes ieguvums ir mazāks par 3 mēnešiem, turklāt 37 indikācijām (27%) nebija pieejami dati par PFS (bezprogresijas dzīvildzi) vai OS (kopējā dzīvildze). Kopējās dzīvildzes pagarināšanās konstatēta 76 reģistrētām indikācijām (55.5%), no kurām, savukārt, tikai 22 (16%) tā bija garāka par 3 mēnešiem.

2017. gada oktobrī British Medical Journal[xix], sistēmiski analizējot EMA (Eiropas Zāļu aģentūras) reģistrācijas laika posmā no 2009. gada līdz 2013. gadam, konstatēja, ka lielāka daļa medikamentu tirgū nonāca bez pārliecinošiem pierādījumiem par to pozitīvo ietekmi uz dzīvildzi vai dzīves kvalitāti. Pat ja novēroja dzīvildzes pagarinājumu, salīdzinot ar esošām terapijas metodēm vai placebo, tas bieži bija margināls. No 48 reģistrētiem medikamentiem 68 indikācijām, 8 indikācijas (12%) bija apstiprinātas pamatojoties uz nekontrolētu (single arm) pētījumu. Reģistrācijas brīdī dzīvildzes pagarinājums konstatēts 24 no 68 indikācijām (35%), svārstoties robežās no 1 līdz 5,8 mēnešiem (vidēji 2,7 mēneši). Savukārt dzīves kvalitātes uzlabojums konstatēts tikai 7 no 68 indikācijām (10%). Kopumā no visām 68 indikācijām, kam EMA bija reģistrējusi konkrētu medikamentu vidēji 5.4 gadu ilgā pēcreģistrācijas periodā (no 3,3 līdz 8,1) tikai 35 (51%) reāli tika apstiprināts dzīvildzes vai dzīves kvalitātes uzlabojums. Taču no 23 indikācijām, kurām bija atzīts tieši dzīvildzes pagarinājums, mazāk kā pusē gadījumu – 11/23 (48%) tas bija klīniski nozīmīgs.

Izvirzot valsts prioritātes onkoloģijā, līdzekļi līdzsvaroti jāsadala gan diagnostikas metožu pieejamības nodrošināšanai (PET/CT), gan staru terapijas modernizācijai (ieskaitot stereotaktisko apstarošanu), gan paliatīvajai aprūpei, rehabilitācijai un cilvēkresursu attīstīšanai. Vajadzības nedrīkst sašaurināt līdz dažu sevišķi dārgu inovatīvo medikamentu iegādei ierobežotam pacientu lokam ar neprognozējamu rezultātu.

VM galvenā speciāliste onkoloģijā

Dr.habil.med., asoc.prof. Dace Baltiņa

[i] http://archive.jsonline.com/watchdog/watchdogreports/fda-approves-cancer-drugs-without-proof-theyre-extending-lives-b99348000z1-280437692.html/

[ii] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4570079/

[iii] https://www.statnews.com/2017/03/08/immunotherapy-cancer-breakthrough/

[iv] http://www.mirror.co.uk/science/hope-thousands-cancer-sufferers-revolutionary-10152592

[v] http://edition.cnn.com/2017/04/26/health/hope-vs-hype-cancer-treatment-partner/index.html

[vi] http://www.center4research.org/special-report-many-expensive-new-cancer-drugs-useless-worse/

[vii] https://www.reuters.com/article/us-health-twitter-medical-ethics/doctors-who-take-pharmaceutical-money-use-twitter-to-hype-drugs-idUSKCN1BM2EU

[viii]https://www.pietiek.com/raksti/farmacijas_kompanijas_pasutijusas_kampanu_pareizajam_viedoklim_par_maksajumiem_arstiem

[ix] https://www.theguardian.com/commentisfree/2017/sep/26/immunotherapy-has-changed-cancer-medicine-but-its-no-miracle-cure

[x] http://edition.cnn.com/2017/06/02/health/immunotherapy-cancer-debate-explainer/index.html