Redaktora sleja “Latvijas Ārsts” novembra numurā

Katram ārstam prast atteikties no pacienta jeb – kamdēļ jāraksta jauns Ārstniecības likums^⨳

Rīgas Stradiņa universitāte atzīmēja Filozofu nakti un uzaicināja mani piedalīties diskusijā par to – ir vai nav ārstam tiesību atteikties no pacienta. Šķiet, cerētais uzstādījums bija – nav tiesību.

Jautājums ir pasaulē plaši apzelēts. Biežāk šādu diskusiju apspriež žurnālistiskās, politiskās vai demagoģiskās kategorijās:

(i) ir vai nav tiesības ārstam atteikties palīdzēt eitanāzijas vai asistētās nāves procesos valstīs, kur šāda palīdzība aiziešanai no dzīves ir likumiski atļauta;

(ii) ir vai nav tiesības ārstam atteikties veikt mākslīgu grūtniecības pārtraukšanu, ja šai pārtraukšanai nav medicīnisku indikāciju;

(iii) ir vai nav tiesības ārstam atteikties sniegt palīdzību HIV/AIDS, C hepatīta vai, piemēram, Ebolas vīrusa infekcijas slimniekiem, ja nav pieejama pienācīga paša aizsardzība;

(iv) ir vai nav pienākums sniegt palīdzību teroristam, kura darbības rezultātā konkrētajā laikā un vietā ievainoti un nogalināti daudzi nevainīgi cilvēki;

(v) ir vai nav ārstam, pēc ticības Jehovas lieciniekam, jāpārlej asinis.

Šādā veidā var turpināt – pasaules literatūra un žurnālistika pilna šādiem pārspriedumiem, turklāt politiķu, žurnālistu vai filozofu pasaules uztverē citu pacientu nav kā vien tādi, par kuriem varētu rakstīt sižetu Holivudas grāvējam. Man ir pārliecība, ka ar Ebolas vīrusu un terora aktu Latvijas ārstiem saskarties nesanāks, arī par kolēģiem, pārliecinātiem Jehovas lieciniekiem, man neko nav gadījies dzirdēt, bet par Asinsdonora centra nejēdzīgu plāna pildīšanu un pārmērīgu laistīšanos ar asinīm gan.

Savukārt presē un publiskās diskusijās es pēdējos gados neesmu dzirdējis runājam par nepieciešamību atteikties no ārstēšanas pacientiem, kas rupji pārkāpj ārstniecisko režīmu (turpina smēķēt, piedzeras slimnīcā, konfliktē ar citiem pacientiem un personālu), kas atklāti melo, kas rada ārsta psihosomatiku apdraudošas konfliktsituācijas.

Latvijas likumdošana paredz tikai vienu gadījumu, kad ārsts drīkst atteikties no manipulācijas savas pārliecības vai reliģijas dēļ – no mākslīgas grūtniecības pārtraukšanas, ja tam nav medicīnisku indikāciju. Par šo jautājumu pasaules likumdošana ir pretrunīga – sākot no valstīm, kur aborts ir aizliegts ar likumu, un valstīm, kurās reliģisku motīvu dēļ tas netiek pieļauts pat bez likumiska aizlieguma, līdz valstīm ar ļoti liberālu pasaules uztveri, kur mākslīga grūtniecības pārtraukšana netiek apspriesta pat parlamentā. Manuprāt, Latvijas likumdošana konkrētajā gadījumā ir ļoti piemērota mūsu valsts situācijai ar ļoti pretrunīgu viedokli šajā jautājumā – sākot no kardināla Pujāta un atsevišķiem (iespējami) katoliskas cilmes deputātiem, kas noliedz ne tikai mākslīgu grūtniecības pārtraukšanu, bet arī kontracepciju un veselības izglītošanu skolās, līdz ļoti liberālai attieksmei pret katras sievietes tiesībām izlemt – dzemdēt vai ne. Es nepazīstu nevienu ginekologu, kas ar prieku veiktu mākslīgas grūtniecības pārtraukšanas ķirurģisku manipulāciju, bet abortu nepieciešamībā vairāk vainojami tieši tie, kas 2003. gadā (sagadīšanās pēc – Kārlis Šadurskis arī tolaik bija Izglītības ministrs) atcēla veselības mācību skolās. Tiesa, abortu skaits gadā Latvijā kopš 1990. gada samazinājies desmitkārt, un drīz rezidentiem nebūs, kur apgūt šo manipulāciju.

Ja mēs vēlamies domāt un strādāt pacientu interesēs, mūsdienīgam valstiskam filozofiskam uzstādījumam būtu jābūt tieši pretējam – pacientam ir tiesības izvēlēties savu ārstu, bet ārstam ir tiesības izvēlēties savu pacientu. Un otrādi – pacientam ir tiesības atteikties no sava ārsta, bet ārstam ir tiesības atteikties no sava pacienta (protams, palīdzot pacientam atrast citu ārstu vai citu palīdzību sniedzošu medicīnas iestādi). Galvenokārt tāpēc, ka saslimstību Latvijā nosaka nevis akūti gadījumi, aborti vai bēgļi no Āfrikas ar Ebolas vīrusu, bet hroniski pacienti, ar kuriem ārstam nāksies strādāt daudzus gadus. Nu nav jēgas strādāt ārstam ar pacientu, ja viņi viens otram neuzticas. Iemesls neuzticībai galvenokārt saistīts ar pilnībā nenojaukto padomju iecirkņa terapeita ārstniecības sistēmu, kad pacientam obligātā kārtā bija jābūt reģistrētam savā poliklīnikā vai savā ambulancē pie ļoti konkrēta iecirkņa terapeita, kurš tad varēja nosūtīt pie ļoti konkrēta poliklīnikas neirologa, ginekologa vai okulista. Padomju iecirkņa terapeita principu visvieglāk salīdzināt ar komunālo dzīvokli, kad katram bija sava istaba, bet kopēja virtuve, koridors un vannas istaba. Attīstītā sociālismā partiju, kaimiņus, ārstus, milici un pat desu neizvēlējās, bet tiem, kas centās izvēlēties, bija jāstrādā centrālkomitejā vai jārēķinās ar nevēlamām sekām.

Ienākot demokrātiskā pasaulē ar brīvu darbspēka tirgu, bet nemainot zemstes medicīnas feodālo pieraksta kārtību, radās virkne pretrunu, kas visvairāk izpaudās publiskajā vidē. Radās tendence radīt mākslīgas klišejas un iezīmēt vispārējās prakses ārsta negatīvu lomu kā korumpēta, amorāla un dažreiz analfabēta speciālista lomu. Nozīmīgāko ieguldījumu šādas negatīvas attieksmes veidošanā pret veselības aprūpes darbiniekiem veica žurnālisti, parasti pat nenojaušot, kādas sekas rada šādu klišeju publicēšana. Situācijas sekas ir tādas, ka pacienti, kam nav zināšanu medicīnas jomā, diezgan kategoriski un bieži vien itin naidīgi rezonē par valsts un ārsta pienākumu rūpēties par viņu veselību. Rezultāti nereti ir konfliktsituācijas starp ārstu un pacientu, kam ir tieša ietekme uz aprūpes kvalitāti – vēl vairāk: šo attiecību radītais stress bojā veselību kā ārstam, tā pacientam.

Iespējams, savu lomu nospēlēja veselības aizsardzības funkcionāri, 1999. gadā radot sistēmu, kurā ģimenes ārstiem piešķīra naudu arī par izmeklējumiem un speciālistu konsultācijām. Ne visur, bet dažviet šī sistēma atgrieza pie feodālisma, pie ģimenes ārsta kā vienīgā speciālista, jo naudas, ko dalīt izmeklējumiem, bija maz, bet visām citām prakses uzturēšanas lietām – nemaz, nācās no tā analīžu mazumiņa tērēt sterilizācijai, datoram, elektrībai, pieejamībai un māsas algai.

Bet atgriezīsimies pie ārsta un pacienta attiecībām. Publiskajā vidē – televīzijā, seriālā vai teātrī – ārsts parasti ir ķirurgs ar otolaringologa spoguli un terapeita fonendoskopu, vīrietis vidējos gados ar iesirmiem deniņiem un sportista augumu piegulošā halātā, kurš fantastiski veic reanimāciju ar elpināšanu no mutes mutē un defibrilāciju, atdzīvina pacientu līdz līmenim, kad pacients atver acis un saka “paldies, dakter”. Realitātē Latvijas vidējais ārsts ir kolēģe nedaudz virs 50, ģimenes ārste vai terapeite, kas strādā 1,65 slodzes attiecībā pret laiku un/vai pacientu skaitu. Viņas vidējais pacients ir hronisks slimnieks (-ce) ar paaugstinātu svaru, kardiovaskulāru mazspēju, artrītu, cukura diabētu, iniciālu HOPS, pielītu, kuram (-ai) jau ir onkoloģiska slimība anamnēzē. Kaut gan šis vidējais pacients liekas gauži vārgs un slims, viņš dzīvos vismaz nākamos 10 vai 20 gadus, komunicēs ar savu ārstu gan praksē, gan mājās. Un iedomājieties, ka pacientam un ārstam ir jāsadarbojas daudzus gadus, turklāt, paldies lokālajam žurnālistam, ģimenes ārstei ir publiski piešūts gadījums, kad kāds pacients ir nomiris (žurnālisti, Veselības inspekcijas speciālisti, Saeimas deputāti un prokurori parasti neko nav dzirdējuši par to, ka cilvēki agri vai vēlu mirst).

Latvijas sievietes jau sen ir pieradušas pie atziņas, ka nav jāiet pie frizieres, kuras frizētava atrodas tavā mikrorajonā, bet pie savas frizieres. Savukārt mikrorajona frizētavā arī ir rindas un friziere nekar zobus vadzī, ir sievietes, kas apmeklē tieši šo mikrorajona frizieri kā savējo. Neviens nebrīnās, ka friziere pati izvēlas sev klientus, kurus tad pieraksta pēcpusdienā pēc darba vai sestdienas rītā.

Nedaudz saprotamāk ārstam šī ideja jau tagad realizējas zobārstniecības praksē, jo zobārstniecība Latvijā jau vairāk nekā 20 gadus ir privāta, valsts budžets maksā tikai par zobārstniecību bērniem un dažos citos, ļoti retos gadījumos. Zobārstam ar lielāko varbūtību jābūt sava pacienta ārstam ilgu gadu garumā, bieži vien – visu mūžu. Pieredzējušas zobārstes man stāstījušas, ka viņām ir pacienti, kas pie viņām regulāri nāk trīsdesmit vai četrdesmit gadu. Nu nevar trīsdesmit vai četrdesmit gadus labot zobus pie zobārstes, kam tu netici vai no kuras urbšanas tu paniski baidies. Nu nevar ārstēt zobus pacientam, kas tevi ienīst un regulāri raksta sūdzības Veselības inspekcijai par it kā šķību kroni.

Līdz šim Latvijā ir pacientu tiesību likums, bet nav pacientu pienākumu. Vairāki politiķi, kuru vidū izcēlās Guntis Belēvičs, gatavi ārstus vainot par katru neveiksmi, katru kļūdu, katru komplikāciju vai katru nāvi. Nezināmu iemeslu dēļ ārstu tiesības nekur likumos un normatīvajos aktos nav paredzētas. Pasaules Ārstu savienība jau sen deklarējusi principu, kas garantē ārsta un pacienta labas sadarbības principu, – ārsta profesionālo brīvību.

Tas ir viens no aspektiem, kāpēc mums ir vajadzīgs jauns Ārstniecības likums – biomedicīnas ētikas, pacientu drošības un medicīnas tiesību vārdā. Latvijas Ārstu biedrība ir uzņēmusies grūto nastu – izstrādāt jaunu Ārstniecības likumu. Likuma pamatā liksim 1974. gadā Toma Bīčema (Tom L. Beauchamp) un Džeimsa Čaildresa (James Childress) definētos Medicīnas tiesību principus, kas balstās uz ārsta profesionālo brīvību.

Ārsta profesionālā brīvība ir ģenerālklauzula (plašs jēdziens, ko piemērojot piepilda ar konkrētu sociāli ētisku saturu). No sociāli ētiskā satura ģenerālklauzulai “Ārsta profesionālā brīvība” ir trīs dimensijas:

(i) ārsta pienākums izglītoties;

(ii) ārsta pienākums ievērot ētikas noteikumus;

(iii) ārsta pienākums ievērot pacienta sociālo realitāti, piemēram, novērtēt, vai pacientam būs līdzekļi izrakstīto zāļu iegādei u.tml. Šajā pienākumā ir arī pienākums citām personām (nemediķiem) atturēties no norādījumu došanas ārstniecības procesā.

Ģenerālklauzula “Ārsta profesionālā brīvība” līdzinās citām ģenerālklauzulām, piemēram Civillikuma 1. pantam – tiesības izlietojamas un pienākumi pildāmi pēc labas ticības.

Toma Bīčema un Džeimsa Čaildresa ārsta profesionālā brīvība ietver:

(i) autonomijas principu (Voluntas aegroti suprema lex);

(ii) laba darīšanas principu (Salus aegroti suprema lex);

(iii) taisnīguma principu (Justice);

(iv) nekaitēšanas principu (Primum non nocere).

Šie principi ļauj mums garantēt vislabāko mūsu pacientiem. Es saprotu, ka šis raksts un tajā paustās atziņas nav saprotamas politiķiem, inspektoriem, ierēdņiem un žurnālistiem, tādēļ šis raksts tiek publicēts tikai žurnālā Latvijas Ārsts. Tomēr es šos četrus pamatprincipus cenšos tulkot un skaidrot.

Autonomijas princips nosaka ārsta tiesības uz pašnoteikšanos:

(i) spēju pieņemt informētu, nepiespiestu lēmumu;

(ii) pretreakciju paternalitātei medicīnā;

(iii) tiesības pacientam izvēlēties ārstniecību vai atteikties no tās;

(iv) informētu piekrišanu.

Laba darīšanas princips nosaka ārsta tiesības un iespējas rīkoties godprātīgi:

(i) jārīkojas pacienta interesēs;

(ii) jāveic darbības, kas veicina pacienta veselību un labklājību.

Taisnīguma princips darbojas ierobežoto veselības aprūpes resursu sadalē. Šis taisnīguma princips nosaka lēmumu pieņemšanas kārtību – kam, kādos apstākļos pienākas konkrētie veselības aprūpes pakalpojumi. Pamatnosacījumi taisnīguma principam ir:

(i) vienādos apstākļos jānodrošina vienāda veselības aprūpe;

(ii) nosakot ārstēšanas pasākumus vienai pacientu grupai, jāņem vērā arī šo lēmumu ietekme uz citām grupām;

(iii) pienākums sadalīt ierobežotos resursus taisnīgi un godīgi.

Nekaitēšanas princips dod iespēju nepārvērtēt savas, medicīnas zinātnes, farmācijas vai diagnostikas iespējas konkrētam pacientam:

(i) prioritāri – nedarīt ļaunu un nekaitēt;

(ii) noteikt, ka svarīgāk ir nenodarīt ļaunu nekā darīt labu, proti, izvērtēt potenciālos ieguvumus attiecībā pret zaudējumiem.

Ārsta uzdevums ir palīdzēt savam pacientam. Īstenībā tas nozīmē nepārvērtēt savas zināšanas, aicināt palīgā kolēģus, meklēt otro viedokli (second opinion), nekautrēties no savas nezināšanas konkrētā jomā. Palīdzēt savam pacientam nereti nozīmē atteikties no viņa ārstēšanas, bet palīdzēt viņam atrast viņa ārstu. Nekautrēties no fakta, ka Latvijā (un visā pasaulē) ārstiem un pacientiem vieglāk komunicēt pēc nacionālā un kultūrvēsturiskā principa – krievam vieglāk ārstēties pie krievu valodā labi runājoša ārsta, bet latvietim – pie latvieša. Un iespējams – ārstniecības rezultāts būs labāks. Vecāka gadagājuma pacientam varbūt tiešām labāk iet uz poliklīniku, kur ir gan reģistratūra, gan ierastais iecirkņa ārsta princips, gan konsultants otrā gaiteņa galā. Bet tiem, kas izauguši eiropeiskajā Latvijā, ir pienākums atrast savu ģimenes ārstu vai ārstam atrast savu pacientu.

Pamats problēmjautājumam – atteikties no pacienta vai atteikties no pacienta ārstēšanas – nereti ir naudas trūkums. Šis naudas trūkums ikdienā iejaucas ētikas jautājumu klāstā. Mūsdienu medicīnā ir ļoti daudz sarežģītu un daudzšķautņainu ētiska rakstura dilemmu, un ne vienmēr ārsti ir pietiekami kompetenti, lai tās risinātu. Nav labā un ļaunā liste, bet gan mēģinājums padarīt ārsta prātu iejūtīgāku, kas ir galvenais ētisku lēmumu pieņemšanas kritērijs. Jebkurš resurss (mediķa zināšanas, intuīcija, pieredze, darba laiks, telpas, aparatūra, medikamenti, nauda), kas tiek ieguldīts veselības aprūpē, specifiskajā profilaksē, diagnostikā, ārstniecībā un rehabilitācijā, pagarina cilvēka dzīves ilgumu un uzlabo dzīves kvalitāti. Vienlaikus šeit parādās medicīnas pamatparadokss – jo vairāk naudas tiek ieguldīts veselības aprūpē, jo cilvēki dzīvos ilgāk (sadzīvos ar savu hronisko slimību), jo lielāki resursi papildus būs vajadzīgi veselības aprūpei. Vienmēr kādam ārstniecība būs jāatsaka – vismaz tuvākajos desmit gados pie pārstādītas aknas tiks tikai katrs simtais, kam aknu transplantācija būtu vajadzīga. Nebūs valsts budžetā pietiekami daudz līdzekļu inovatīviem medikamentiem, īpaši onkoloģijā. Turklāt allaž farmācija būs radījusi arvien jaunākus, arvien efektīvākus, arvien dārgākus medikamentus. Bet kas būtiski – cilvēki arī turpmāk mirs, kaut medicīna, ja vien tai ir pietiekami daudz līdzekļu, var pagarināt katra indivīda dzīvi ļoti ievērojami. Un ārstiem arī šajā gadsimtā nāksies atteikties no ārstēšanas ne tikai ētisku, personisku, reliģisku ieganstu, zināšanu vai prakses trūkuma dēļ, bet vienkārši tāpēc, ka līdzekļu nepietiek konkrētas slimības ārstēšanai konkrētam pacientam.

Ja mēs vēlamies sakārtot savas valsts veselības aprūpi un šādā veidā iedzīvināt autonomijas, laba darīšanas, taisnīguma un nekaitēšanas principus, mums nāksies rakstīt jaunu Ārstniecības likumu ar ārsta profesionālo brīvību kā ģenerālklauzulu.

Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents

Autors pateicas advokātei Ilzei Vilkai par nozīmīgām konsultācijām.