Sprinta distance vai garo distanču stafete?

INTERVIJA LAIKRAKSTĀ DIENA

Lai gan veselības nozare publiskajā telpā izskan kā viena no politikas prioritātēm, neskaidrības par tālāko saglabājas. Latvijas Ārstu biedrības prezidents Pēteris Apinis sarunā ar Māri Zanderu sniedz savu redzējumu.

Vienkāršojot situācijas aprakstu, aina veidojas šāda. Skaidrs, ka “visu” nepieciešamo naudu nozarei iedot nevar, reformas vēl būs, “pagaidām” iedeva papildus “kaut ko”. Kas, protams, izraisa jautājumu, kāpēc šis “kaut kas” iedots tieši tam vai citam mērķim, t.i., rodas jautājums par prioritātēm.

Medicīna un veselības aprūpe nav sprinta distance, bet garo distanču stafete. Tātad jebkurš vērtējums par veselības aprūpes problēmām būtu skatāms ilgtermiņā. Pateicoties iepriekšējā veselības ministra manevriem veselības kopējā finansējuma samazināšanā (Guntis Belēvičs samazināja pacientu iemaksas, palielināja atevišķu kompensējamo medikamentu apmaksas procentu), veselības aprūpes pamatbudžetā tika radīts robs apmēram 35 miljonu apmērā. Realitātē 2016. gada veselības kopbudžets ir ievērojami mazāks nekā 2015. gadā. Valdība nākamā gada budžetā paredz patdot atpakaļ šos 35 miljonus ar slengu – “reformai” un piemest vēl 10 miljonus klāt. Tātad nākamajā gadā Veselības ministrija 35 miljonus ieguldīs 2016. gada parādos, bet nākamo gadu atkal rosīsimies pa finanšu bedri. Katru dienu Latvijā mirst ap 100 iedzīvotāju, bet 17 no tiem mirst pāragri – būtu dzīvojuši ilgāk, ja vien saņemtu solidāri apmaksātu ārstēšanu.

Latvijas valsts prioritātes mēs varam redzēt 18. novembrī, kad Latvijā kopumā gaisā salūtos tiek uzšauti 4 miljoni eiro. Līdzīgu summu pilsētas uzšauj gaisā savos pilsētu svētkos. Tas notiek laikā, kad veselības joma nevis vienkārši knapinās, bet reāli mirst badu. Veselības budžeta trūkums realitātē ir kapu tramvajs, kura sliedēm dažus desmitus miljonu atmetīs Eiropas struktūrfondi, bet par mūsu nodokļu maksātāju līdzekļiem varēs iegādāties pussimt jaunu tramvaju par pusotriem miljoniem gabalā. Veselības budžeta trūkums ir jaunā VID un jaunā Iekšlietu ministrijas ēka, valsts palīdzība Parex un Liepājas metalurga glābšanai, mistisks Ekonomijas ministrijas atbalsts uzņēmējdarbībai utt.

Publiskajā telpā nepārtraukti skan vaimanas, ka visiem trūkst naudas – ceļu būvei, jaunai koncertzālei, skolotāju algām, bet nu pavisam trūkst veciem angļu bruņutransportieriem un citās valstīs norakstītiem kara kuģiem. Ja mēs paskatāmies, kā Eiropas valstis tērē savus budžetus, un salīdzinām ar to, kā tērējam mēs, redzam, ka Latvija pārliecinoši zaudē tieši veselības aprūpē. Gan vērtējot no budžeta tēriņu, gan procentos pret iekšzemes kopproduktu viedokļa. Riskēšu būt nepopulārs, bet – vienlaicīgi ceļu būvei, kultūrai un pat izglītībai mēs vidēji tērējam vairāk nekā citur Eiropā. Un es gribu arī atgādināt, ka Latvija ir lielāka par Nīdelandi, bet ar daudz mazāku iedzīvotāju skaitu – ar to gribu teikt, mēs vienkārši nevaram uzturēt tādu ceļu tīklu.

Tomēr vislielākā valsts valstī tomēr ir pašvaldības. Mēs varam paskatīties kaut vai no viedokļa – kam ir lielāka alga- premjerministram vai mazpilsētas mēram (Latvijā tikai Rīga nav mazpilsēta). Mēs varam pavērot pilsētu domju autoparku. Ja mēs paraugamies uz šā gada budžeta izaugsmi, tad veselības budžets dabūja grašus, bet pašvaldības zelta graudus. Pašvaldību budžets nav viņu lieliskā darba rezultāts, bet pārsadale no kopbudžeta.

Pašvaldībām likumā paredzēts nodrošināt sabiedrības veselību un medicīnas pakalpojumu pieejamību. Realitātē pašvaldības tiešām piesviež naudu savām slimnīcām, galvenokārt diagnostikas dzelžu iegādei, ēku remontam vai datorizācijai. Tā kā pašvaldības ir dažādas, dažāda ir to rocība, dažādi cilvēki atbild par veselību. Mērs dižojas, ka pašvaldība ieguldījusi miljonu medicīnā, bet patiesībā spožais datortomogrāfs netiek noslogots, bet rada reālus izdevumus.

“Paldies” Guntim Belēvičam, viņš pamanījās izkļeckāt arī Eiropas struktūrfondu naudu (54 miljonus), kas bija paredzēta sabiedrības veselības izglītošanai, sadalot to pašvaldībām pēc viņam vien zināmiem principiem. Tiem, kas spētu Latvijas iedzīvotājus apmācīt sabiedrības veselībā, netiks ne santīma šim darbam, bet pašvaldībās neviens lāga nesaprot, ko ar šo naudu darīt. Protams, katrs mērs un novada deputāts zina visu, attiecīgi viens cīnīsies par veselīgākām bulciņām skolu virtuvēs, cits par tieši sava mīļotā sporta veida attīstību.

Ir deklarēts, ka lielie risinājumi nozares finansējuma papildināšanā būs nākamā gada februārī – martā, kad tikšot skatītas iespējamās izmaiņas nodokļu sistēmā kopumā. Risinājums būšot valsts kontrolēta apdrošināšana. Visticamāk, runa ir par sociālo iemaksu iezīmētu pārdali, nevis jaunām, papildus iemaksām. Vienlaicīgi var prognozēt, ka Labklājības ministrija nebūs sajūsmināta par šādu risinājumu. Kādas ir refleksijas par šo vai citiem finansējuma avotiem?

Neatkarīgi no tā, kāds būs noskaņojums februārī, spekulācijas notiks tikai un vienīgi ap finanšu avotiem, kas nekad netiks ieviesti. Protams, atgriezīsimies pie Ilmāra Rimševica apdrošināšanas. Latvijas bankas piedāvājums atrisināt veselības aprūpes problēmas ir: a)katram darbspējīgam Latvijas iedzīvotājam (18-63 gadus vecam, bet ir arī citi varianti) būtu jāpērk apdrošināšanas polise par 300 eiro gadā; b)nodot solidāro veselības naudu privātā apdrošinātāja rokās, un tie tad izšķirtu – pie kā ārstēties, pie kā ne (galvenokārt pēc principa – kas piedāvā lētāku manipulāciju, diagnostiku un ārstēšanu).

Tātad – 300 eiro gadā maksātu gan Latvijas valsts bankas prezidents Ilmārs Rimševics (viņa gada alga ir gandrīz 175 tūkstoši eiro), gan medicīnas māsa lauku slimnīcā (viņa gadā saņem 4800 eiro). Te viegli saprast, cik mūsu baņķieri gatavi solidāri padalīties izdevumos ar vienkāršajiem iedzīvotājiem!

Attiecībā pret Labklājības ministrijas pārziņā esošo sociālo iemaksu pārdali esmu vēl skeptiskāks. Februāris – aprīlis būs pēdējais Vienotības uznāciens, kad Jānis Reirs, Solvita Āboltiņa un Kārlis Šadurskis dosies talkā saviem partijas biedriem pašvaldību vēlēšanās. Vienotība pavasarī centīsies palielināt pensijas un skolotāju algas nevis kaut ko atdalīt nost. Tiesa, pēc pašvaldību vēlēšanām Vienotība pajuks kā kāršu namiņš, katrs metīsies bēgt no grimstoša kuģa. Un, ja nu Reirs paskatīsies spogulī, sapratīs, ka ir zaļš, piesliesies ZZS, nākamruden mums izdosies veselībai pārdalīt kaut ko no sociālā budžeta, nu kaut vai kvotām pensionāru ārstēšanai.

Manuprāt, nākamajā gadā nāksies celt nodokļus. Prognozēju, ka Rimševicam neizdosies nosargāt savu pozīciju, Latvija palielinās PVN par vienu procentu, un to ieguldīs veselībā. Tiesa, tas varētu notikt gadījumā, ja ZZS saglabās atbildību par veselības jomu. Proti, pastāv iespēja, ka ZZS ziedos Andu Čakšu un “iedos” veselības ministra amatu “mazajiem brāļiem – nacionāļiem”. Jo ar kaut ko “zemniekiem” būs kopā jāstrādā arī pēc nākamajām Saeima vēlēšanām, un viens ministra amats būtu kā labs draudzības apliecinājums.

Vēl ir deklarēts, ka tikšot pārskatīts ārstniecības iestāžu tīkls, ko publikas lielākā daļa nolasa kā “samazinājumu” – kaut ko slēgs, kaut kādus pakalpojumus koncentrēs utt. Pirmkārt, grūti iedomāties šādus soļus pašvaldību vēlēšanu priekšvakarā. Otrkārt, ja tomēr ticam deklarētajam, kādas šādu pārmaiņu vadlīnijas, pamatprincipi būtu rekomendējami, no LĀB viedokļa raugoties.

Ir fantastisks dokuments, ko radījusi Pasaules banka, tas saucas Atbalsts veselības sistēmas stratēģijas izstrādei attiecībā uz prioritārajām saslimšanām Latvijā. Ja man līdz šim šķitis, ka latvieši paši spēj radīt visstulbākos dokumentus, tad tagad jāteic – mūsu birokrāti no Pasaules bankas funkcionāriem bezcerībā atpaliek par kārtu. Viss pētījums ir pilns banālām faktoloģiskām kļūdām. Šo kļūdu ir tik daudz, ka nevar akceptēt pilnīgi neko no šī darba. Vienkārši tā – ja skaitļi ir pagrābti no gaisa, ja pilnībā ignorēta puse Latvijas medicīnas (privātais sektors), ja ignorēti valsts drošības apsvērumi, ja aprēķini balstās uz maldiem, tad nav vērts skatīt secinājumus.

Kādēļ tas tā noticis, kādēļ radušās kļūdas? Lieta tāda, ka pētījuma galvenais apjoms tika veikts Gunta Belēviča ministrēšanas laikā. Guntim Belēvičam bija tikai viena taisnība – viņējā. Tātad veselības aprūpē viņš zināja visu, bet pārējie viedokļi bija nepareizie. Laika gaitā Guntis Belēvičs pamanījās samaitāt attiecības ar visiem ārstiem, kas kaut reizi izteica savu viedokli. Protams, cilvēki, kas kaut reizi bija izteikuši nepareizo viedokli, vairs netika pielaisti valstiskiem jautājumiem. Pasaules bankas pētniekiem tika atļauts komunicēt tikai ar tādiem Latvijas ekspertiem, kas bija gatavi vārds vārdā atkārtot Gunta Belēviča tēzes. Bet, lai arī kāds skaistulis un gudrinieks bija Belēvičs, jautājumos par veselības aprūpi viņam ir lielas iespējas savas zināšanas uzlabot.

Piemēram, ģeogrāfijas zināšanas neapgrūtināja ne Gunti Belēviču, ne viņa padomniekus, ne Pasaules bankas pētniekus. Tā Rīgas Jūras līcis pārtapa par Botnijas līci, parādījās ieteikumi Limbažu pacientus vest uz Madonu, bet tukumniekus uz Ogri. Pilnībā netika ņemti vērā citi apstākļi, piemēram, katastrofas vai terorisma gadījums, gatavība valsts aizsardzībai, NATO standarti par palīdzības sniegšanas attālumiem un ātrumu. Šajos standartos pēc būtības bija akcentējamas Universitātes klīniskās slimnīcas Rīgā un TOS, kā arī Liepājas, Ventspils, Daugavpils, Rēzeknes un Valmieras slimnīcas (un viss). Pilnībā tika ignorēta Latvijas ekonomikas attīstība kā arī iedzīvotāju novecošanās, kas rada uzsvaru uz hronisku slimnieku ārstēšanu.

Jebkurā gadījumā Latvijā slimnīcu tīkla optimizācija būtu jāveic. Nav grūti tepat Latvijā palūgt metodiku profesoram Ģirtam Briģim vai profesoram Dzintaram Mozgim – jāņem vērā virkni faktoru, piemēram, iedzīvotāju skaits, blīvums un novecošana, attālumi, ceļu stāvoklis un tīkls, aizsardzības un drošības apsvērumi, kā arī reālās iespējas. Minēšu piemēru – vēsturiski izveidojies, ka Madonas slimnīcā ir izcila traumatoloģijas un ķirurģijas, kā arī intensīvās terapijas nodaļa. Tieši Madonā šobrīd veic 228 gūžu endoprotezēšanu gadā, bet Rēzeknē – tikai 8. Diez vai būtu mērķtiecīgi ar direktīvām metodēm šobrīd atvērt traumatoloģijas nodaļu Balvos, kur traumatoloģijas vairs nav vispār, bet aizvērt Madonā un Alūksnē, kur šīs nodaļas strādā ļoti labi. Piebildīšu, ka nezināmu apsvērumu dēļ kolēģi no Balvu – Gulbenes slimnīcu apvienības ir pārvākušies tieši uz Madonu. Par šiem nezināmajiem apsvērumiem gan mēļo, ka tie esot saistīti ar vadības attieksmi pret padotajiem.

Problēma ir apstāklī, ka kādas slimnīcas aizvēršana nozīmē to aizvērt uz visiem laikiem. Mēs to varam vērot Rīgā, kur Baiba Rozentāle slēdza Rīgas 1. slimnīcu un pārvērta to par dienas stacionāru. Rezultāts – pārpildītas un neefektīgi strādājošas uzņemšanas kapacitātes Stradiņa KUS un Austrumu KUS. Pēc tam visi ministri mēģinājuši atjaunot neatliekamo uzņemšanu Rīgas 1. slimnīcā, bet tas vairs nav iespējams, jo nav paša galvenā – profesionāla personāla (mazāk te jautājums par ārstiem, cik par māsām, ārstu palīgiem, radioloģijas asistentiem utt.) Ja pārvērtīs Alūksnes slimnīcu par dienas stacionāru, tad nekādas neatliekamās palīdzības Malēnijā nebūs. Pat tad, ja veselības ministres padomniece, Gulbenes slimnīcas īpašniece Alīda Vāne mēģinās tādu radīt Gulbenes slimnīcā, jo viņai tas neizdosies.

Latvijā slimnīcu izkārtojums un darbības apjoms nav tikai medicīnas, bet arī drošības jautājums. Latvijā nav un nebūs militāro hospitāļu, tātad visa palīdzība NATO karakalpiem (arī Latvijas karavīri ir NATO karavīri) būs Latvijas civilo slimnīcu problēma. NATO zelta standarts “1 stunda” to arī nozīmē – anesteziologs (labākā gadījumā arī ķirurgs) stundas attālumā. Tas attiecas uz militārām medicīnas rezervēm, kurām būtu jāatrodas pie Universitātes slimnīcām Rīgā, kā arī Daugavpils, Rēzeknes, Valmieras, Ventspils un Liepājas slimnīcām. Un otrkārt, valsts drošības interesēs, bažās par terora aktiem, katastrofām, militāriem draudiem, mums nāksies dažās slimnīcās atstāt diennakts ārstu dežuras kā neatliekamās palīdzības centrus. Patīk kādam tas vai ne – neatliekamās palīdzības slimnīcas statuss attieksies uz Madonu, Jēkabpili, Cēsīm, Alūksni, Kuldīgu, Jelgavu. Var būt kāda klāt, bet ne nost.

Kamēr turpinās runas par refromām, publikai, kā saka, vieglāk nepaliek, jo šīs “augstās matērijas” nesienas kopā ar ziņām par rindām, izsmeltām kvotām, ko vispār valsts apmaksā, ko neapmaksā. Citiem vārdiem sakot, varu iedomāties, ka t.s. ierindas cilvēkam patiesībā ir diezgan vienalga par “reformu” kā tādu, viņš vienkārši grib skaidrību un prognozējamību. Šajā kontekstā arī jautājums par to, vai ir saprotama virzība attiecībā uz diagnozēm, ko apmaksā. Jo šobrīd sajūta ir par nebeidzamu, diezgan jau skumju situāciju, kad uzvar tā grupa, kas spēj mobilizēt mediju uzmanību, aizkustināt sabiedrības locekļus, kas, atvainojos, nav nopietni.

Kvotas nedaudz palielināsies, taču rindas pieaugs. Īpatnība ir tāda, ka Čakšas rīcība ir visai prognozējama, mierīga un saprotama. Un neatkarīgi no tā, vai viņa mēģinās tādas vai šādas reformas, Latvijas iedzīvotāju dzīves ilgums atkal augs par 1 gadu trīs gadu laikā. Prognozēju, ka pat bez Čakšas iejaukšanās samazināsies mātes un bērna mirstība. Atļaušos arī atgādināt, ka Belēviča kā ministra darbības gadā Latvijā nomira 12 grūtnieces un dzemdētājas, savukārt Ingrīdas Circenes kā ministres laikā (mēs runājam par 2012.-2014.gadu) šī traģiskā statistika svārstījās 3 līdz 5 gadījumi gadā.

Jebkurš resurss (mediķa zināšanas, intuīcija, pieredze, darba laiks, telpas, aparatūra, medikamenti, nauda), kas tiek ieguldīts veselības aprūpē, specifiskajā profilaksē, diagnostikā, ārstniecībā un rehabilitācijā, pagarina cilvēka dzīves ilgumu un uzlabo dzīves kvalitāti. Vienlaikus šeit parādās medicības pamatparadokss – jo vairāk naudas tiek iegudīts veselības aprūpē, jo cilvēki dzīvos ilgāk, jo lielāki resursi papildus būs vajadzīgi veselības aprūpei. Vienmēr kādam ārstniecība būs jāatsaka – vismaz tuvākajos desmit gados pie pārstādītas aknas tiks tikai katrs simtais, kam aknu transplantācija būtu vajadzīga. Nebūs valsts budžetā pietiekami daudz līdzekļu inovatīviem medikamentiem, īpaši onkoloģijā. Pie kam allaž farmācija būs radījusi arvien jaunākus, arvien efektīvākus, arvien dārgākus medikamentus. Tas, ko es gribu pateikt, ir – cilvēki arī turpmāk mirs, kaut medicīna, ja vien tai ir pietiekoši daudz līdzekļu atvēlēts, var pagarināt indivīda dzīvi ievērojami. “Ja vien”. Diemžēl ārstiem šajā gadsimtā nāksies atteikties no ārstēšanas ne tikai ētisku, personisku, reliģisku ieganstu dēļ, ne tikai zināšanu vai prakses trūkuma rezultātā, bet vienkārši tāpēc, ka līdzekļu nepietiek konkrētas slimības ārstēšanai konkrētam pacientam. Skan ļoti skarbi, bet.

Kā zināms, jebko var sačakarēt ar nejēdzīgu regulējumu. Un te arī mierīgajiem iedzīvotājiem veidojas putra galvā. Tiek deklarēts, ka e-veselība būs tas rīks, kas sistēmu padarīs elastīgāku, slaidāku, operatīvāku utt. Cik pamatotas ir šīs cerības? Varbūt citi regulējuma aspekti ir ne mazāk būtiski?

E-veselība ir mīts, kam agri vai vēlu nāksies izgaist. Ir iztērēti 11.4 miljoni eiro, radīts produkts, kura reālā vērtība ir aptuveni 100 tūkstoši eiro. Šis produkts nav iedarbināms un nekad nestrādās. Labot to ir neiespējami, vieglāk uztaisīt jaunu.

Ja šobrīd kāds ieviesīs e-veselību ar varu, spēku, draudiem vai viltu, pacienti ar ārstu pārstās komunicēt uz visiem laikiem. Ārsts tik daudz laika tērēs nejēdzīgi konfigurētas darba nespējas lapas, recepšu, reģistru vai elektronisko žurnālu aizpildīšanai, ka sarunai ar pacientu laika nebūs nemaz.

Pats “jautrākais” ir fakts, ka katram ārstam un medicīnas māsai būs jātērē simtiem stundu, lai apgūtu šo murgaino un kroplo sistēmu. Veselības ministrijai šķiet, ka ārstam 50 stundas gadā jāmācās datorprasmes, lai varētu strādāt e-veselībā, 150 stundas gadā jāmācās kvalitātes kontroli, ko izgudrojuši atsevišķi ierēdņi, bet apmācību par bargu naudu veic viņi paši vai līdzīgi tūtiņdreijeri. Tāpat ik gadu ārstam, ministrijasprāt, jāmācās radiācijas drošība, sanitārija, dokumentu aizpilde, NVD izdotie normatīvie akti, finansēšanas sistēma un milzums citu birokrātisku lietu. Ja ārsts izpildītu visu, ko paģēr ierēdņi, viņam ne tikai nekādām citām mācībām neatliktu laika, bet arī pacienta pieņemšanai ne.

Es gribu uzsvērt šo mācīšanas elementu, jo tas galu galā ir tieši pacientu interesēs. Manuprāt, ārstam ik gadu būtu vismaz 50 stundas jāmācās medicīnu, un Eiropas pieredze saka – apmēram 60% savā specialitātē, 40 procentus – citās medicīnas specialitātēs (jo speciālista būtu jāzina,protams, maksimāli daudz par savu jomu, bet daudzmaz, ja tā var teikt, par visu medicīnu).